Una reciente revelación mostró las formas en las que los hospitales estafan al sistema de seguro médico para obtener pagos, similar a tener una empresa para sacar provecho económico de los pacientes.
Un artículo publicado el 18 de enero por la agencia de noticias, portavoz del régimen chino, Xinhua, detalló cómo el personal el Hospital Afiliado Nro. 3 de la Universidad de Medicina China de Anhui conspiró para dar falsos diagnósticos a los pacientes, de manera de obtener fondos del seguro médico.
Un reportero de Xinhua se presentó de encubierto como familiar de un paciente, identificado como Sr. Li (un pseudónimo). Cuando Li visitó el hospital, el médico le hizo preguntas simples sobre sus síntomas, pero no le realizó ningún examen físico ni le preguntó sobre su historia clínica, y procedió a llenar los formularios para que fuera hospitalizado.
Cuando Li expresó que no deseaba ser hospitalizado, el personal igualmente le hizo llenar un pedido de licencia médica diciéndole que dejara las fechas en blanco, de manera que si el personal del seguro médico verificaba los registros, el hospital podría llenar las fechas.
Resulta que el hospital puede obtener más pagos del seguro, por estadías de los pacientes en el hospital. El reportero acompañó a una paciente al departamento de dermatología, donde el médico explicó que si la paciente utilizaba solo servicios ambulatorios, el ungüento para su tratamiento le costaría entre 8000 y 9000 yuanes, mientras que si se quedaba en el hospital, el seguro financiado por el gobierno reembolsaría el 90 por ciento del costo.
La paciente reveló que anteriormente se había quedado dos veces en el hospital pero que no recibió tratamiento. De esa forma, el hospital obtendría el pago del seguro. Terminó pagando menos de 1000 yuanes por su estadía y recibió medicinas por el valor de 1700 yuanes y un voucher para un servicio de masajes por el valor de 3000 yuanes.
El hospital también se aprovechó de una cláusula en el sistema médico de China que permite a los pacientes ser diagnosticados con «enfermedades especiales» para ser reembolsados por el dinero que gastan en medicina. Los médicos hicieron diagnósticos falsos a ciertos pacientes regulares para beneficiarse de esto.
Estos arreglos permiten al hospital obtener un ingreso por el tratamiento y atraer más «clientes»; los pacientes mismos reciben una compensación y otros subsidios de salud, mientras se drenan los fondos de cobertura médica del país.
Una mujer herida llega a un hospital en la provincia de Sichuan, al sudoeste de China, el 9 de agosto de 2017. (STR/AFP/Getty Images)
Una fuente anónima dijo a Xinhua que el personal se involucra en este fraude debido a que cada departamento médico tiene asignado un objetivo de cuota, de manera que el personal se siente presionado a ingresar más pacientes.
La fuente también reveló que el hospital acepta a cualquier persona que lleve un carnet de asistencia social sin verificar si la persona coincide con el nombre en el carnet. Por lo tanto, un paciente puede pasar el carnet a sus familiares para que obtengan medicina, tratamientos y estadías en el hospital a un precio de descuento.
Algunos médicos incluso se quedan con el carnet del seguro de los pacientes de manera que el hospital pueda hacer todo tipo de reclamos al seguro en nombre de los pacientes, dijo la fuente. Paralelamente, los pacientes obtienen algo de dinero a cambio.
Xinhua se enteró de que un paciente que mantenía su carnet del seguro en el hospital, luego descubrió de que su historia clínica registraba servicios mensuales de paciente ambulatorio.
Otro paciente descubrió que su carnet del seguro fue utilizado más de 800 veces en un período de 11 años.
Este tipo de fraude no es poco común. En diciembre de 2017, China Business News Daily y el periódico estatal The Paper reportaron que hospitales en las ciudades de Zhengzhou-provincia de Henan, y Xiangtan-provincia de Hunan, se habían involucrado en fraudes similares para atraer pacientes.
The Paper señaló que luego que se publicara la noticia, el hospital sancionó al personal de enfermería, pero que la administración del hospital y los supervisores del sistema de seguros no fueron responsabilizados.
Li Tianyu contribuyó a este reportaje.
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