La medicina moderna se enorgullece de su enfoque basado en la evidencia, según el cual los médicos y los hospitales eligen los tratamientos no basándose en la fe o los rumores, sino en la ciencia.
¿Y si se pudiera demostrar científicamente que nuestra fe en la medicina tiene un efecto terapéutico significativo?
El placebo
Entendido generalmente como la ilusión de un tratamiento, el placebo suele adoptar la forma de una pastilla de azúcar que se hace pasar por un auténtico medicamento.
Un placebo no tiene ningún valor farmacológico discernible y, sin embargo, las investigaciones han demostrado que cuando los pacientes toman placebos, sus síntomas mejoran.
Este efecto funciona tan bien que los ensayos clínicos suelen basarse en él. Cuando se evalúan nuevos fármacos, los investigadores comparan habitualmente un grupo de personas que recibe el medicamento real con otro grupo que recibe un placebo. Sólo cuando los nuevos fármacos y procedimientos superan este efecto placebo pueden considerarse legítimamente eficaces.
Para muchos, la idea de que los pacientes pueden encontrar alivio mediante el poder de la sugestión huele a charlatanería, pero las pruebas de este fenómeno son innegables. Basta pensar en el gran número de estudios sobre fármacos que utilizan controles placebo en sus ensayos. De este modo, los placebos son las intervenciones médicas más exhaustivamente probadas de la historia.
No se trata sólo de píldoras falsas: las cirugías placebo también han demostrado un éxito sorprendente.
A pesar de todas estas pruebas, la mayoría de los médicos y hospitales ni siquiera se plantearían utilizar placebos en sus pacientes. Sin embargo, dado que los investigadores ya utilizan placebos para probar la eficacia de nuevos medicamentos, ¿por qué no aprovechamos este misterioso (y gratuito) efecto para la curación directa?
Ése es el objetivo de un nuevo libro, «El poder de los placebos«, de Jeremy Howick, profesor de atención sanitaria empática en la Universidad de Leicester.
Según Howick, los últimos 20 años de investigación han demostrado que los placebos merecen al menos un papel de apoyo en la medicina moderna. Su libro ofrece ideas prácticas sobre cómo los médicos pueden utilizarlos en la práctica para mejorar los resultados sanitarios.
«El efecto placebo puede potenciar el efecto de cualquier otra cosa que estemos haciendo y, en algunos casos, tiene la mejor relación beneficio-daño», afirma Howick. «Pero todo ese conocimiento se está quedando atascado en los muros del mundo académico. Tiene que salir de esos muros para ayudar a los pacientes».
En un estudio reciente publicado en la revista The Lancet, investigadores de la Universidad de Sídney compararon un opioide (morfina) con un placebo en dos grupos de pacientes que sufrían lumbalgia aguda o dolor de cuello.
Al cabo de seis semanas, el grupo al que se administraron opioides reales mostró aproximadamente el mismo nivel de alivio del dolor que los del grupo placebo. Sin embargo, en el grupo de los opioides se observó un riesgo mucho mayor de abuso del fármaco, que puede incluir adicción e intoxicación.
Un placebo honesto
Muchos estudios demuestran que los placebos pueden ser eficaces, pero la idea predominante es que engañar a los pacientes administrándoles un fármaco falso no es ético. Por eso los placebos siguen relegados a los ensayos clínicos.
Pero, según el Sr. Howick, esta opinión predominante es errónea.
«No sólo son éticos en la práctica habitual, sino que los efectos placebo, que no siempre requieren una pastilla, son un requisito ético en la práctica clínica, y lo contrario ocurre con los ensayos clínicos», afirma.
Los ensayos controlados con placebo son la regla de oro para probar fármacos, pero Howick cree que a menudo no son la mejor opción. Veamos un ejemplo: Desde la década de 1990, los médicos saben que los esteroides pueden evitar la muerte de alrededor del 20% de las personas con enfermedad hepática alcohólica. Pero a principios de la década de 2000, cuando se creó un nuevo fármaco para tratar la enfermedad hepática alcohólica, este medicamento se midió frente a un placebo, no frente a los esteroides.
Según el Sr. Howick, construir un estudio en torno a una comparación de este tipo expone a los sujetos del grupo placebo a un mayor riesgo de muerte, y eso tampoco tiene sentido.
«Cuando se compra un coche nuevo, se hace una comparación por pares: Toyota frente a Ford. ¿Por qué tanta diferencia en los ensayos de fármacos? Deberíamos probar lo mejor frente a todas las alternativas conocidas, no compararlo con un placebo», afirma.
Normalmente se considera poco ético que un médico utilice placebos en la clínica porque en general se entienden como un tipo de engaño. Aunque un paciente pueda mejorar con un placebo, no está bien mentir.
Sin embargo, mentir no es necesario para que el efecto placebo funcione. En 2016, Ted Kaptchuk, director del programa de estudios de placebo en el Centro Médico Beth Israel Deaconess y profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard, realizó un estudio en el que a los participantes se les dio un frasco de medicamento etiquetado como «píldoras de placebo» con instrucciones de tomar dos cápsulas dos veces al día.
Como sabían que estaban recibiendo placebos en el estudio, los sujetos expresaron sus sospechas sobre el tratamiento falso. Pero estos placebos «honestos» o «abiertos» funcionaron tan bien que muchos sujetos creyeron que debían de haber recibido un fármaco real. Varios participantes pidieron que se les recetara un placebo una vez finalizado el estudio.
Según el Sr. Howick, mientras los médicos utilicen placebos honestos, la cuestión ética desaparece.
«Creo que es una locura no utilizar placebos», afirmó. «De hecho, si el resultado es mejor, no es ético no hacerlo».
Placebos a través de los tiempos
No está claro desde cuándo entienden los médicos el concepto de placebo, pero el Sr. Howick cree que los médicos antiguos pueden haber estado más en contacto con este fenómeno que los médicos modernos.
«Antes de la llegada de la medicina moderna, los médicos no disponían de fármacos potentes», explica. «Todo lo que tenían era lo que llamaban trato de cabecera, que es una especie de término elegante para el efecto placebo».
La palabra placebo no se introdujo en la jerga médica hasta finales del siglo XVIII, y su significado era un poco diferente del actual. Por aquel entonces, los placebos no se utilizaban para los ensayos de fármacos, sino que se referían a cualquier tipo de píldora ficticia que pudiera utilizarse para satisfacer la demanda de un paciente de una receta aunque el médico no tuviera nada que ofrecerle.
Por eso la palabra placebo procede de una raíz latina que significa «complaceré».
Con el tiempo, nuestra comprensión de los placebos pasó de ser una píldora falsa utilizada para apaciguar a los pacientes, a una técnica misteriosa que podía aliviar los síntomas utilizando el poder de la sugestión. Esta comprensión moderna de los placebos procede principalmente del Dr. Henry K. Beecher, graduado de la Facultad de Medicina de Harvard que se convirtió en jefe de anestesia del Hospital General de Massachusetts en 1936 y en el primer catedrático de anestesia de la Universidad de Harvard en 1941.
Se dice que el interés del Dr. Beecher por los placebos se remonta a su participación en la Segunda Guerra Mundial. La historia cuenta que el Dr. Beecher se quedó sin morfina, por lo que se vio obligado a recurrir a los placebos. A pesar del cambio, sus pacientes seguían sintiendo alivio del dolor.
El artículo fundamental de Beecher, «The Powerful Placebo» (El poderoso placebo), publicado en la edición de diciembre de 1955 de la revista Journal of the American Medical Association, analizaba 15 ensayos diferentes que examinaban diversas enfermedades. Según el Dr. Beecher, el 35 por ciento de 1082 pacientes experimentaron alivio de su dolencia con sólo tomar un placebo.
Cómo funcionan
Entonces, ¿qué fuerza había detrás del fenómeno que presenció el Dr. Beecher? Un artículo de una revista de los años 90 que criticaba los hallazgos del Dr. Beecher ofrecía numerosas explicaciones para el efecto placebo: «Mejora espontánea, fluctuación de los síntomas, regresión a la media, tratamiento adicional, cambio condicional del tratamiento placebo, sesgo de escala, variables de respuesta irrelevantes, respuestas de cortesía, subordinación experimental, respuestas condicionadas, juicios erróneos neuróticos o psicóticos, fenómenos psicosomáticos, citas erróneas, etc.», pero desde luego no algún poder medicinal de la sugestión.
El Sr. Howick afirma que la ciencia de los últimos 20 años nos ha dado una mejor idea de cómo puede funcionar el efecto placebo. El cuerpo humano ya contiene en su interior el poder de curarse a sí mismo. Los placebos sólo ofrecen un pequeño empujón positivo para ayudar al proceso.
«Si te cortas, el cuerpo se cura solo», explica Howick. «Tu cuerpo también tiene su propia farmacia para crear serotonina, melatonina, dopamina, endorfinas. La comunicación puede ayudar a inducir esas cosas positivas», afirma.
Consideremos sólo un aspecto de nuestra fisiología: la respuesta al estrés. La investigación ha demostrado repetidamente que el estrés crónico es duro para nuestro organismo y contribuye en gran medida a las enfermedades crónicas.
Sin embargo, si un médico te habla con empatía, atención y comprensión, incluso antes de escribir una receta, tu respuesta al estrés puede empezar a remitir. Dado que el estrés puede afectar al sistema inmunitario, Howick afirma que estas expresiones de empatía pueden reforzar nuestra inmunidad.
«Dicho esto, el efecto es pequeño, en promedio. Pero, para ponerlo en contexto, el efecto medio de la mayoría de los fármacos también es pequeño», afirma.
Límites y peligros del efecto placebo
Aunque el Sr. Howick apoya firmemente que los médicos empleen placebos honestos con sus pacientes, no recomienda sustituir todas las facetas de la medicina moderna.
«Si uno tiene un accidente de coche, quiere la última tecnología. Si alguien sufre un shock anafiláctico, le pones una inyección de adrenalina», afirma. «Esas situaciones, sin embargo, son afortunadamente la excepción y no la regla. Los placebos pueden aumentar la eficacia para algunas cosas, como el dolor moderado, la depresión y la ansiedad».
Una vez que la medicina moderna se haga a la idea de los placebos, gran parte de su uso eficaz consistirá en comprender cómo puede funcionar este poder de sugestión. Aunque los placebos tienen potencial curativo, también pueden ser perjudiciales.
Por extraño que parezca, los placebos pueden producir efectos secundarios no deseados. Los investigadores que emiten formularios de consentimiento informado como parte del proceso de ensayo de un fármaco pueden incluir una serie de síntomas que los pacientes pueden experimentar con el fármaco auténtico. Sin embargo, dicho consentimiento informado puede incluso hacer que un grupo placebo informe de acontecimientos adversos.
Este lado oscuro de los placebos se conoce como efecto nocebo, que procede del verbo latino «dañaré», que significa que el resultado del efecto es negativo. Dado que el juramento hipocrático exige a los médicos «no hacer daño», pocos estudios han examinado los efectos de los nocebos.
Sin embargo, las pruebas disponibles sugieren que el efecto nocebo es incluso más fuerte que el efecto placebo. Según el Sr. Howick, esto forma parte de nuestro mecanismo de supervivencia.
«Estamos más predispuestos a evitar las cosas peligrosas que a buscar el placer. Si evitas el peligro, sigues vivo», afirma.
El efecto nocebo puede destruir la confianza del paciente en los profesionales sanitarios y en los tratamientos que le administran. Esto significa que, aunque los médicos nunca utilicen placebos en su práctica, al menos deberían esforzarse por evitar desencadenar un efecto nocebo.
Esto es más difícil de lo que cabría esperar. Una revisión de estudios nocebo publicada en 2016 informa que «Las comunicaciones verbales y no verbales de los médicos contienen numerosas sugerencias negativas involuntarias que pueden desencadenar una respuesta nocebo».
El Sr. Howick dice que lo más importante es que los médicos entiendan cuánto puede influir su trato con los pacientes en su salud. Si bien esto puede requerir dedicar un poco más de tiempo a cada paciente, puede significar tratamientos más exitosos y mejores resultados de salud.
«Creo que debería producirse un cambio importante en el sistema sanitario», afirma. «Necesitamos una comunicación más profunda con los pacientes. Tenemos que cambiar hacia un sistema en el que se reembolse a los médicos por el valor que aportan, no por cuántas pruebas y tratamientos administran».
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