La exdirectora de una organización que opera planes de Medicare en el sur de Florida fue acusada de tramar un esquema de fraude a este sistema de salud pública federal mediante el que defraudó unos 53 millones de dólares, informó este jueves el Departamento de Justicia de EE.UU.
Kenia Valle Boza, de 39 años, residente en Miami y ex directora de Análisis de Ajuste de Riesgos de Medicare en la compañía HealthSun, supuestamente «orquestó un plan para enviar información falsa y fraudulenta» a los centros de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos con el fin de manipular la citada cantidad de dinero.
El objetivo de Valle era «aumentar la cantidad que HealthSun recibía para ciertos afiliados» al programa Medicare Advantage.
Para aumentar las ganancias de la compañía y suya propia, Valle y sus cómplices, «a sabiendas», presentaron a CMS «información falsa y fraudulenta sobre dolencias crónicas que los beneficiarios de Medicare en los planes de HealthSun en realidad no tenían», señaló el comunicado.
Así, Valle y sus cómplices supuestamente ingresaron e hicieron que otros ingresaran diagnósticos en los registros médicos de los beneficiarios inscritos en los planes de HealthSun basándose en pruebas de diagnóstico que no eran una base adecuada para diagnosticar esas condiciones.
Además, obtuvieron las credenciales de inicio de sesión asignadas a ciertos médicos para acceder a registros médicos electrónicos (EMR) como doctores, e ingresaron de manera falsa y fraudulenta condiciones crónicas directamente en los registros médicos de los beneficiarios.
Como resultado del plan delictivo, Valle y sus cómplices supuestamente hicieron que HealthSun enviara a CMS decenas de miles de códigos de diagnóstico falsos y fraudulentos, lo que resultó en que CMS pagara millones de dólares de más a HealthSun.
No obstante, el Departamento de Justicia de EE.UU. no presentó cargos contra HealthSun como tal, después de considerar factores como «la pronta divulgación voluntaria de HealthSun», su «cooperación y acuerdo para reembolsar a CMS aproximadamente 53 millones de dólares en pagos en exceso».
Sobre Valle pesa un cargo de «conspiración para cometer fraude en la atención médica y fraude electrónico, dos cargos de fraude electrónico y tres cargos de fraude mayor contra Estados Unidos».
De ser declarada culpable, Valle enfrenta una pena máxima de 20 años de prisión por el cargo de conspiración y por cada cargo de fraude electrónico, y una pena máxima de 10 años de prisión por cada cargo de fraude importante contra Estados Unidos.
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