El presidente del Comité de Supervisión y Rendición de Cuentas de la Cámara de Representantes, el republicano James Comer, está exigiendo saber por qué el Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados está desembolsando más de mil millones de dólares anuales en pagos para personas que no son participantes elegibles.
En una carta fechada el 23 de enero, Comer informó al director de la Oficina de Gestión de Personal (OPM), Kiran Ahuja, de que un reciente informe elaborado por la Oficina de Contabilidad del Gobierno (GAO) reveló «que el Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados está plagado de ‘participantes’ no elegibles que reciben prestaciones del programa». La GAO calcula que «el programa puede estar gastando hasta USD 1000 millones al año en pagos a afiliados no elegibles».
«Se trata de un flagrante despilfarro de fondos y puede estar elevando los costos de las primas para los participantes elegibles».
El Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados (FEHBP), gestionado por la Oficina de Gestión de Personal, es el programa de seguro médico que se ofrece exclusivamente a los 2.2 millones de empleados de la función pública federal, sus familias y jubilados. Actualmente, más de 8 millones de personas están contabilizadas como participantes en el FEHBP.
El FEHBP, el mayor programa de prestaciones sanitarias del país, costó al Gobierno federal más de USD 59,000 millones en 2021. La Oficina de Gestión de Personal gestiona los 2.2 millones de funcionarios de carrera en activo del gobierno federal, así como los programas del Sistema de Jubilación de Empleados Federales y del Sistema de Jubilación del Servicio Civil, qué juntos representan el tercer programa de prestaciones más grande del gobierno federal. Hay unos 2.7 millones de empleados federales jubilados.
En 2016, hackers vinculados al Partido Comunista Chino irrumpieron en el sistema informático de la Oficina de Gestión de Personal (OPM) y robaron información personal y financiera de casi 5 millones de trabajadores federales y jubilados.
Comer dijo a Ahuja que el informe de la Oficina de Contabilidad del Gobierno (GAO) «sugiere que la OPM ha sido consciente de este problema durante años, pero ha fracasado sistemáticamente en abordarlo de manera efectiva». Como relata la GAO, la OPM reconoció la posibilidad de un problema cuando emitió regulaciones en 2018 que permitían a las agencias y aseguradoras participantes solicitar pruebas de elegibilidad para los familiares de los empleados federales. Sin embargo, la OPM no exigió realmente una prueba de elegibilidad».
Luego, tres años después, dijo Comer, citando el informe de la GAO, «la OPM emitió requisitos de verificación para ‘ciertos tipos’ de nuevas inscripciones, pero dejó otras nuevas inscripciones y todas las inscripciones preexistentes fuera de este régimen de verificación». A día de hoy, según la GAO, ‘la OPM no tiene previsto establecer un mecanismo de supervisión para identificar y eliminar a los familiares no elegibles que ya tienen cobertura del FEHB'».
Para agravar aún más la magnitud potencial del problema, «la GAO determinó que la evaluación anual del riesgo de fraude del programa FEHB realizada por la OPM no cubre «los riesgos de fraude asociados a los miembros no elegibles en el programa'», señaló Comer.
El análisis de la Oficina de Contabilidad del Gobierno estimó que los pagos indebidos en nombre de la familia de un afiliado elegible del FEHBP con dos afiliados no elegibles superaron los USD 100,000 en una docena de años.
«Imagínense los niveles de despilfarro, fraude y abuso que la Oficina de Gestión de Personal ya podría haber descubierto y corregido si hubiera puesto en marcha durante cada año pertinente requisitos adecuados de verificación, supervisión y auditoría para el programa FHEB, que ha cubierto aproximadamente a 8 millones de afiliados anualmente desde el año 2000», dijo Comer a Ahuja.
«Sin embargo, la Oficina de Contabilidad del Gobierno (GAO) subrayó en su informe que ‘la Oficina de Gestión de Personal (OPM) no ha exigido a las oficinas empleadoras ni a los transportistas que verifiquen la elegibilidad desde el inicio del programa en 1960’. Si la estimación de la GAO de USD 1000 millones de impacto anual es correcta, es totalmente posible que el fracaso de la OPM haya provocado varias decenas de miles de millones de dólares en despilfarro, fraude y abuso a lo largo de los más de 60 años de existencia del programa», escribió Comer.
En el informe de la GAO citado por Comer, los investigadores del Congreso observaron que «la OPM realiza una evaluación anual del riesgo de fraude del programa FEHB, pero no ha incluido a los miembros no elegibles como un riesgo de fraude para el programa». En el año fiscal 2020, la OPM llevó a cabo una evaluación del riesgo de fraude y documentó un perfil de riesgo de fraude para el Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados (FEHB). La OPM determinó que el programa tenía un bajo riesgo de fraude en general «.
Sin embargo, los investigadores afirmaron que la OPM no incluyó en su evaluación el efecto de los pagos de prestaciones efectuados a participantes no elegibles.
«La OPM reconoció en conversaciones con la GAO que no verificar la elegibilidad de los afiliados actuales conlleva un riesgo de fraude y pagos indebidos. La Oficina del Inspector General de la OPM también ha documentado casos de fraude y pagos indebidos asociados a afiliados no elegibles en el programa FEHB», señala el informe de la GAO.
Comer dijo a Ahuja que el panel de supervisión quiere todos los documentos relativos a la gestión de la OPM de los riesgos de fraude en relación con el programa FEHBP, incluidas las estimaciones de cuánto la agencia ha pagado anualmente a los participantes no elegibles.
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