La Corte Suprema resucitó dos demandas de denunciantes contra empresas por presunta estafa a Medicare y Medicaid.
Los casos se refieren a la Ley Federal de Reclamaciones Falsas (FCA), una herramienta clave que el gobierno utiliza para combatir el fraude en la asistencia sanitaria, y a la «intencionalidad», un término jurídico que significa intención previa o conocimiento de la fechoría.
El senador Charles Grassley (R-Iowa) ha calificado la FCA de «pieza central del arsenal antifraude del gobierno».
Las nuevas órdenes siguieron a la decisión unánime del tribunal, el 1 de junio, de restablecer las acciones de los denunciantes contra los operadores de farmacias SuperValu y Safeway por haber cobrado supuestamente de más al gobierno al presentar solicitudes falsas de reembolso de Medicare y Medicaid por los medicamentos recetados que vendían.
La sentencia, United States ex rel. Schutte vs SuperValu, sostenía que el requisito de intencionalidad de la Ley de Reclamaciones Falsas, que pregunta si una parte acusada presentó «a sabiendas» una reclamación «falsa» al gobierno, se refiere al conocimiento y las creencias subjetivas de la parte, en contraposición a lo que una persona objetivamente razonable podría haber creído.
A veces denominada Ley Lincoln, la FCA se promulgó en 1863 para hacer frente al fraude de los contratistas de defensa durante la Guerra Civil.
En la actualidad, la ley establece que cualquiera que presente a sabiendas reclamaciones falsas al gobierno es responsable del triple de daños y perjuicios más una multa de 2000 dólares por cada reclamación falsa.
La FCA permite al gobierno perseguir a los autores por su cuenta y a los ciudadanos particulares demandar a los que estafan al gobierno en nombre del gobierno en lo que se conoce como demandas qui tam. Estos ciudadanos particulares, llamados denunciantes, pueden recibir parte de lo que recupere el gobierno.
Para demostrar la intencionalidad con arreglo a la ley, el gobierno o el denunciante deben demostrar que la empresa actuó «a sabiendas» o con «indiferencia temeraria» o «ignorancia deliberada» de la ley en cuestión.
El 30 de junio, en Olhausen contra Arriva Medical LLC y United States ex rel. Sheldon contra Allergan Sales LLC, la Corte Suprema estimó sumariamente las peticiones de dos denunciantes, al mismo tiempo que se saltaba la fase de alegaciones orales, en la que se habría examinado el fondo del asunto.
El tribunal emitió ambas órdenes sin firmar en los dos casos, en un aluvión de resoluciones de última hora, al concluir su periodo ordinario y entrar en receso estival. El tribunal no explicó por qué tomó las dos nuevas decisiones. Ningún juez disintió.
Al mismo tiempo, el tribunal anuló las sentencias del Tribunal de Apelación del 11.º Circuito de EE. UU. en el caso Olhausen y del Tribunal de Apelación del 4.º Circuito de EE. UU. en el caso Sheldon, y devolvió los respectivos casos a los tribunales inferiores a la luz de su decisión del mes pasado en el caso United States ex rel. Schutte vs SuperValu.
Los abogados llaman a este proceso GVR, que significa conceder, anular y devolver.
En el primer caso, el denunciante Troy Olhausen interpuso una acción FCA en nombre del gobierno contra Arriva, con sede en Florida, y sus empresas matrices, que suministran por correo material para pruebas diabéticas, aparatos ortopédicos, almohadillas térmicas y otros dispositivos, según su petición (pdf). Una de las empresas matrices de Arriva es Abbott Laboratories Inc. con sede en Illinois.
El Sr. Olhausen alegó que Arriva certificó falsamente el cumplimiento de los requisitos legales e hizo declaraciones falsas a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para poder conseguir contratos públicos de suministro de artículos médicos a beneficiarios de Medicare. Alegó que las declaraciones falsas de Arriva se centraban en «canalizar de forma inadmisible algunas de sus funciones como proveedor contratado por el gobierno a través de ubicaciones no reveladas y/o un subcontratista no autorizado», y en no obtener de los beneficiarios la cesión de prestaciones requerida para determinados artículos.
En 2012, Arriva compró la empresa del Sr. Olhausen, otro proveedor de material y equipos para pruebas diabéticas. El Sr. Olhausen permaneció en Arriva en un puesto directivo tras la adquisición y supo que Arriva estaba infringiendo la ley.
El Sr. Olhausen presentó una demanda qui tam de seis cargos en virtud de la FCA ante un tribunal federal de Florida. Arriva solicitó la desestimación, alegando que no podía cumplir el «criterio de conocimiento objetivo» de la ley.
El tribunal de distrito desestimó la demanda, pero no abordó la cuestión de la intencionalidad. Un panel del 11º Circuito confirmó la desestimación, y luego el tribunal del circuito en pleno ratificó esa decisión sin dar explicaciones.
El abogado de Olhausen, Stephen Rosenthal, del bufete Podhurst Orseck de Miami, acogió con satisfacción la nueva sentencia.
«La Corte Suprema de EE. UU. ha reivindicado el derecho de nuestro cliente a seguir adelante con su demanda de que estas empresas facturaron fraudulentamente a Medicare», dijo Rosenthal a The Epoch Times por correo electrónico.
«El tribunal ha dejado claro que no pueden eludir su responsabilidad escudándose en interpretaciones a posteriori de las leyes federales que el Sr. Olhausen alegó que sabían que estaban infringiendo cuando presentaron las solicitudes de pago».
The Epoch Times se puso en contacto con el abogado de Arriva, John O’Quinn, de Kirkland and Ellis, en Washington, pero al cierre de esta edición no había recibido respuesta.
En el segundo caso, la denunciante Deborah Sheldon interpuso una acción de la FCA en nombre del gobierno contra Allergan Sales, con sede en California, alegando que la empresa violó intencionadamente la Ley de Reembolsos de Medicaid, que exige a los fabricantes de medicamentos informar al gobierno del «mejor precio» de sus fármacos, es decir, el «precio más bajo… incluidos todos los reembolsos, descuentos y otras concesiones de precios otorgadas a cualquier entidad o entidades».
La ley se promulgó para garantizar que los fabricantes no obtuvieran más beneficios vendiendo medicamentos al gobierno que vendiendo los mismos medicamentos a empresas privadas, según la petición de Sheldon (pdf).
Sheldon presentó una demanda ante un tribunal federal de Maryland, alegando que la empresa no cumplía sus obligaciones de mejor precio. Cuando la demanda aún estaba en la fase de alegaciones, la empresa solicitó que se desestimara, y el tribunal accedió a la petición, pero aplicó erróneamente un precedente, según Sheldon. Un tribunal del 4º Circuito confirmó la decisión del tribunal inferior.
Sheldon solicitó una nueva audiencia ante el pleno del tribunal de circuito, y el gobierno respaldó su petición. El tribunal volvió a examinar el caso y anuló la opinión del panel. Luego, tras el debate oral, el tribunal no llegó a un consenso y empató en la votación, lo que dejó intacta la desestimación de la demanda por parte del tribunal de distrito, «dejando así la ley sin resolver y sin norma rectora».
The Epoch Times solicitó comentarios al abogado de Sheldon, Gregory Utter, de Callow and Utter, de Cincinnati, y al abogado de Allergan, John Elwood, de Arnold and Porter Kaye Scholer, de Washington, pero no había recibido respuesta de ninguno de ellos en el momento de la publicación.
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