Cada año, casi 2 millones de personas con Medicare, la mayoría de ellas adultos mayores, van a un centro de enfermería especializada para recuperarse después de una hospitalización. Sin embargo, la elección de la institución puede ser desalentadora, según un conjunto emergente de investigaciones.
Típicamente, una enfermera o un trabajador social entrega una lista de instalaciones de rehabilitación uno o dos días antes, a veces horas, antes de que el paciente se vaya. En general, la lista carece de información esencial, como los servicios ofrecidos o la forma en que las instalaciones funcionan en diversas medidas relacionadas con la calidad de la atención.
Las familias se apresuran a hacer llamadas y —si pueden encontrar el tiempo— visitan algunos lugares. Por lo general, no están seguros de cuál es el plan de atención (¿qué implicará la recuperación?, ¿cuánto tiempo tomará?) o qué esperar (¿estarán disponibles las enfermeras y los médicos?, ¿cuánta terapia habrá?).
Si se les pide una recomendación, los miembros del personal de los hospitales por lo general se rehúsan, citando las regulaciones gubernamentales que prohíben a los hospitales dirigir a los pacientes a instalaciones particulares y que garantizan a los pacientes la libre elección de los proveedores médicos. (Esto es cierto solo para los adultos mayores con Medicare tradicional; los planes privados de Medicare Advantage pueden dirigir a los miembros a los proveedores de sus redes).
«La realidad es que dejamos a los pacientes y sus familias sin una buena guía en un punto realmente vulnerable de su trayectoria de atención», señaló el Dr. Robert Burke, profesor asistente de medicina de la Facultad de medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania.
En medio del estrés y la confusión, los adultos mayores y sus familias frecuentemente toman decisiones que no son óptimas. Según un informe de 2018 de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), una agencia independiente que asesora al Congreso sobre Medicare, casi el 84 por ciento de los beneficiarios de Medicare que acuden a un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) después de una estadía en el hospital podrían haber seleccionado a un proveedor de mayor calificación dentro de un radio de 15 millas (24 km). En promedio, anotó MedPAC, los hospitales derivan a pacientes que necesitan rehabilitación a corto plazo a 34 centros (hay menos opciones disponibles en las zonas rurales).
A dónde van los adultos mayores es importante, «porque la calidad de la atención varía ampliamente entre los proveedores», señala el informe de MedPAC, y eso afecta la manera en que las personas se recuperan completamente de las cirugías o enfermedades, si experimentan complicaciones como infecciones o mezclas de medicamentos, y si terminan yendo a su casa o a un asilo de ancianos para recibir atención a largo plazo, entre otros factores.
Una serie de informes recientemente completados del Fondo de Hospitales Unidos en la ciudad de Nueva York resalta lo mal que se atiende a los adultos mayores durante este proceso de toma de decisiones. En los grupos focales, las familias describieron que se sentían excluidas de las decisiones sobre la atención poshospitalaria e informaron que los sitios web como Nursing Home Compare (Compare Hogares para Ancianos) de Medicare, que clasifica a las instalaciones según la calidad de la atención y otros criterios de desempeño, no eran recomendables, fáciles de usar o especialmente útiles.
¿Qué necesitan saber los adultos mayores y los miembros de la familia antes de seleccionar un centro de rehabilitación después de una estadía en el hospital? Investigaciones académicas recientes, informes de políticas y entrevistas con expertos aclaran varios temas.
Lo básico
¿Quién necesita atención poshospitalaria en un centro de rehabilitación? Sorprendentemente, no existen pautas definitivas para los médicos o los planificadores de las altas de los hospitales. Sin embargo, los adultos mayores que tienen dificultades para caminar o cuidarse a sí mismos, tienen afecciones médicas complejas y regímenes de medicación complicados, necesitan un control minucioso o no cuentan con el apoyo de un cuidador, a menudo son considerados candidatos para este tipo de atención, según Kathryn Bowles, profesora de enfermería de la Facultad de enfermería de la Universidad de Pensilvania.
Medicare pagará por la rehabilitación a corto plazo en un SNF bajo dos condiciones: (1) Si un adulto mayor ha tenido una estancia hospitalaria de al menos tres días; y (2) Si un adulto mayor necesita terapia física, ocupacional o terapia del habla/lenguaje al menos cinco días a la semana o atención de enfermería especializada siete días a la semana.
Asegúrese de verificar su estado, porque no todo el tiempo que pasa en un hospital cuenta como una estancia hospitalaria; a veces, los pacientes se clasifican como en «atención en observación«, lo que no cuenta para este requisito de tres días.
El Medicare tradicional paga el costo total de una habitación semiprivada y de la terapia en un centro de enfermería especializada durante un máximo de 20 días. Entre 21 y 100 días, los pacientes pagan un coseguro de USD 170.50 por día. Después de 100 días, el paciente se hace responsable del cargo diario completo, un promedio de USD 400 por día. Los planes privados de Medicare Advantage pueden tener diferentes requisitos de costo compartido.
A nivel nacional, la estancia promedio para la rehabilitación es de unos 25 días, según un editorial reciente sobre la elección de la atención poshospitalaria en el Journal of the American Geriatrics Society.
La calidad varía ampliamente
En su informe de 2018, MedPAC documentó grandes variaciones en la calidad de la atención proporcionada por los SNF. En particular, los establecimientos con el peor desempeño tenían el doble de probabilidades de readmitir a los pacientes en el hospital que aquellos con el mejor desempeño (las readmisiones ponen a los pacientes en riesgo de una gran cantidad de complicaciones. Esta medida se aplicaba únicamente a las readmisiones que se consideraban potencialmente evitables). Los pacientes en las instalaciones de mejor desempeño eran mucho más propensos a ser dados de alta en sus hogares y a recuperar la capacidad de moverse que aquellos en las instalaciones de peor rendimiento.
En abril, por primera vez, el sitio web de Medicare Nursing Home Compare está separando las medidas de rendimiento para estancias de corto plazo en los SNF para personas que se están recuperando después de una hospitalización, y las medidas de rendimiento para estancias de largo plazo para personas con afecciones graves, crónicas y debilitantes.
Siete medidas para estancias cortas serán la porción de pacientes que: experimentan una mejora en su funcionamiento (como la capacidad de caminar), regresan a su hogar en la comunidad, son readmitidos al hospital, visitan la sala de emergencia, reciben nuevas recetas de medicamentos antipsicóticos, tienen dolor bien controlado y son tratados adecuadamente para las úlceras por decúbito, de acuerdo con el Dr. David Gifford, vicepresidente senior de calidad y asuntos regulatorios de la American Health Care Association, que representa a los hogares de ancianos y los centros de vida asistida. También habrá una «clasificación por estrellas» separada para las estancias de corta duración, un indicador general de calidad.
Preguntas para hacer
Antes de tomar una decisión sobre la atención poshospitalaria, los adultos mayores y los miembros de la familia deben abordar las siguientes cuestiones:
Sus necesidades poshospitalarias. Bowles, que ha estudiado el tipo de información que los pacientes y sus familias consideran valiosa, sugiere que la gente se pregunte: ¿Cuáles serán mis necesidades durante el período poshospitalario? ¿Qué tipo de ayuda se necesitará y durante aproximadamente cuánto tiempo?
La Dra. Lena Chen, profesora asociada de medicina interna de la Universidad de Michigan que ha publicado una investigación que examina amplias variaciones en el gasto en atención postaborto después de una hospitalización, sugiere preguntar: ¿Cómo sería mi recuperación anticipada y cuáles cree que podrían ser las partes más difíciles?
Lo que el SNF ofrece. Bowles también sugiere que la gente pregunte por qué se recomienda el SNF en lugar de la atención médica domiciliaria. ¿Cómo satisfará el SNF mis necesidades, específicamente? ¿Qué tipo de atención médica y terapia recibiré allí? ¿De quién y con qué frecuencia?
Carol Levine, que dirige el Proyecto de Familias y Atención Médica del Fondo de Hospitales Unidos, sugiere que los pacientes y sus familias busquen detalles sobre las instalaciones. ¿Hay un médico disponible? (Una nueva investigación sugiere que el 10 por ciento de los pacientes en centros de enfermería especializada nunca son atendidos por un médico, enfermero practicante o asistente médico). ¿Qué tipo de equipo y servicios especializados hay en el lugar? ¿Puede el establecimiento acomodar a personas con problemas cognitivos o que necesitan diálisis, por ejemplo?
Obtener información con anticipación. El Dr. Vincent Mor, profesor de servicios de salud, políticas y práctica de la Facultad de salud pública de la Universidad de Brown, dijo que los pacientes y sus familias deben insistir en consultar a un planificador de altas poco después de ingresar al hospital y comenzar el proceso de planificación con anticipación. Cuando un planificador se acerca, «diga: ‘No me importan las opciones'»: Dime, ¿qué crees que será lo mejor para mí? Sea insistente», aconsejó.
Burke advierte que los médicos no suelen saber cuál es el SNF más adecuado para un paciente en particular, un tema sobre el que ha escrito. Sugiere que los adultos mayores o sus familias insistan en que se les dé tiempo para que se pongan en contacto con las instalaciones si se sienten apresurados. Aunque hay una presión considerable para dar de alta a los pacientes rápidamente, también hay un requisito de que las altas hospitalarias sean seguras, anotó Burke. «Si estamos esperando a que una familia nos diga a qué centro quieren que vaya un paciente, no podemos referirlo o darle de alta», dijo.
Judith Graham es columnista de Kaiser Health News. La cobertura de KHN de estos temas es apoyada por la Fundación John A. Hartford, la Fundación Gordon y Betty Moore y la Fundación SCAN.
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