Una herramienta quirúrgica del tamaño de un plato de comida fue encontrada dentro del abdomen de una mujer 18 meses después de que su bebé naciera por cesárea, según un informe del Comisionado de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda.
Un retractor Alexis, o AWR, que puede medir 17 centímetros (6 pulgadas) de diámetro, quedó dentro del cuerpo de la madre tras el nacimiento de su bebé en el Auckland City Hospital en 2020.
El AWR es un dispositivo cilíndrico retráctil con una película translúcida que se utiliza para retraer los bordes de una herida durante una intervención quirúrgica.
La mujer sufrió meses de dolor crónico y acudió a varias revisiones para averiguar qué le ocurría, incluidas radiografías que no mostraban rastro del dispositivo. El dolor llegó a ser tan intenso que acudió al servicio de urgencias del hospital, donde le descubrieron el dispositivo en un TAC abdominal y se lo retiraron inmediatamente en 2021.
La comisaria de Salud y Discapacidad de Nueva Zelanda, Morag McDowell, consideró que Te Whatu Ora Auckland -la Junta de Salud del Distrito de Auckland- había incumplido el código de derechos del paciente, en un informe publicado el lunes.
En un principio, la junta sanitaria alegó que una enfermera, de unos 20 años, que atendió a la mujer durante la cesárea no había actuado con la debida pericia y cuidado hacia la paciente.
«Tal y como expongo en mi informe, la atención prestada fue muy inferior a la adecuada en este caso y provocó un prolongado periodo de angustia a la mujer», declaró McDowell. «Deberían haberse establecido sistemas para evitar que esto ocurriera».
El informe explicaba que a la mujer se le había programado una cesárea debido a la preocupación por la placenta previa, un problema durante el embarazo cuando la placenta cubre total o parcialmente la abertura del útero.
Según el informe de la comisión, en el recuento de todos los instrumentos quirúrgicos utilizados en la operación, realizada en 2020, no se incluyó el AWR. Esto se debió posiblemente «al hecho de que el Retractor Alexis no entra completamente en la herida, ya que la mitad del retractor debe permanecer fuera de la paciente y así no correría el riesgo de quedar retenido», declaró una enfermera a la comisión.
McDowell recomendó a la Junta de Salud del Distrito de Auckland que se disculpara por escrito con la mujer y revisara sus políticas incluyendo los retractores de la herida como parte del recuento quirúrgico.
El caso también se ha remitido al director de procedimientos, un funcionario que determinará si deben tomarse otras medidas.
El Dr. Mike Shepherd, director de operaciones del grupo Te Whatu Ora Health New Zealand de Te Toka Tumai Auckland, se disculpó por el error en un comunicado.
«En nombre de nuestro servicio de Salud de la Mujer en Te Toka Tumai Auckland y Te Whatu Ora, me gustaría decir cuánto sentimos lo que le sucedió a la paciente, y reconocer el impacto que esto habrá tenido en ella y su whānau [grupo familiar].»
«Nos gustaría asegurar al público que incidentes como estos son extremadamente raros, y seguimos confiando en la calidad de nuestra atención quirúrgica y de maternidad.»
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