El Dr. Keith Corl trabajaba en una sala de emergencias de Las Vegas cuando un paciente llegó con dolor en el pecho. El paciente, vestido con ropa de calle tuvo un examen de dos minutos en el área de evaluación con un médico, que ordenó una radiografía y varias otras pruebas. Pero más tarde, en el área de tratamiento, cuando Corl se encontró con el hombre y le levantó la camisa, estaba claro que el paciente tenía herpes. Corl no necesitó ninguna prueba para diagnosticar la infección viral que causa sarpullido y dolor punzante.
¿Y todas esas pruebas? No eran necesarias y dejaron al paciente con más de 1000 dólares de gastos extras.
El exceso de pruebas, dijo Corl, se deriva de un modelo de atención de emergencia que obliga a los médicos a practicar «la medicina rápida y mediocre». Los pacientes reciben una serie de pruebas antes de que el médico tenga tiempo de escuchar su historia o de hacerle un examen adecuado.
«Solo disparamos al aire», dijo Corl. (se refiere a disparadores al aire al achunte)
El caso de herpes es uno de los cientos de ejemplos que han llevado a Corl a su exasperación y agotamiento en la medicina de emergencia. Lo que está impulsando el agotamiento, argumentó, es algo más profundo, un sentido de «daño moral».
Corl, un profesor asistente de medicina de 42 años de edad de la Universidad de Brown, se encuentra entre un número creciente de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros clínicos que están usando la expresión «daño moral» para describir sus luchas internas en el trabajo.
El término proviene de la guerra: se usó por primera vez para explicar por qué los veteranos militares no respondían al tratamiento estándar para el trastorno del estrés postraumático. El daño moral, tal como lo definen los investigadores de los hospitales de veteranos, se refiere al daño emocional, físico y espiritual que la gente siente después de «perpetrar, no prevenir o ser testigo de actos que transgreden creencias y expectativas morales profundamente arraigadas».
Los doctores Wendy Dean y Simon Talbot, un psiquiatra y un cirujano, fueron los primeros en aplicar el término a la atención médica. Ambos lucharon con síntomas de agotamiento. Llegaron a la conclusión de que el «daño moral» es lo que mejor describe mejor la causa de su angustia. Sabían cómo cuidar mejor a sus pacientes, pero estaban bloqueados por las barreras sistémicas relacionadas con la parte comercial de la atención médica.
Esa idea resuena entre los médicos de todo el país. Desde que escribieron un artículo de opinión en Stat en 2018, Dean y Talbot han sido inundados por correos electrónicos, comentarios, llamadas e invitaciones para hablar sobre el tema.
El agotamiento se ha identificado desde hace mucho tiempo como un problema importante que enfrenta la medicina: cuatro de cada diez médicos reportan sentimientos de agotamiento, según un informe de Medscape de 2019, y la tasa de suicidio de los médicos es más del doble que la de la población general.
Dean dijo que ella y Talbot han dado dos docenas de charlas sobre daño moral. «La respuesta de cada lugar ha sido consistente y sorprendente: «Este es el lenguaje que hemos estado buscando durante los últimos 20 años».
Dean dijo que la respuesta ha llegado de los médicos de todas las disciplinas que luchan con lo que consideran barreras para la calidad de la atención: la preautorización del seguro, los problemas para hacer referencias de pacientes, los interminables clics en los registros de salud electrónicos.
Esas barreras pueden ser particularmente intensas en la medicina de emergencia.
Corl dijo que se ha sentido especialmente frustrado por un modelo de medicina de emergencia llamado «proveedor en triage». Su objetivo es mejorar la eficiencia pero, dijo, prioriza la velocidad a costa de la calidad de la atención. En este sistema un paciente que se presenta en una sala de emergencias es visto por un médico en un área de clasificación para un examen rápido que dura menos de dos minutos. En teoría un médico en el área de clasificación puede identificar más rápidamente las dolencias de los pacientes y obtener una ventaja para resolverlas. El paciente suele llevar ropa de calle y sentarse en una silla.
Estos breves encuentros pueden ser buenos para el negocio: Reducen el tiempo de «la consulta al doctor» -el tiempo que se tarda en ver a un médico- del que los hospitales a veces se vanaglorian en las franjas publicitarias y los sitios web. Permiten que los hospitales cobren una tarifa por la visita mucho antes, al momento en que el paciente ve a un médico, y reducen el número de personas que salen de la sala de emergencias sin «ser atendidos», que es otra medida de calidad.
Pero «la verdadera prioridad es la velocidad y el dinero y no el cuidado de nuestros pacientes», dijo Corl. «Eso lo hace difícil para los médicos que saben que podrían estar haciendo algo mejor por sus pacientes».
Dean dijo que la gente a menudo enmarca el agotamiento como una falla personal. Los médicos captan el mensaje: «Si hicieras más yoga, si comieras más ensalada de salmón, si fueras por una carrera más larga, ayudaría». Pero, argumentó, el agotamiento es un síntoma de problemas sistémicos más profundos que están fuera del control de los médicos.
La Dra. Angela Jarman ve desafíos similares en California, incluyendo el hacinamiento en las salas de emergencia y los obstáculos burocráticos para dar de alta a los pacientes. Como resultado, dijo, debe tratar a los pacientes en los pasillos, con ruido, luces brillantes y falta de privacidad, una receta para el delirio adquirido en el hospital.
«La medicina de pasillo es una parte tan [grande] de la medicina de emergencia en estos días», dijo Jarman, de 35 años, profesor asistente de medicina de emergencia en la UC-Davis. Los pacientes están «literalmente atrapados en el pasillo. Todo el mundo pasa caminando. Sé que debe ser vergonzoso y deshumanizante».
Por ejemplo, cuando un paciente mayor se quiebra un brazo y no puede ser dado de alta para su propio cuidado en casa, puede permanecer en la sala de emergencias durante días mientras espera la evaluación de un fisioterapeuta y la aprobación para ser transferido a rehabilitación o a un hogar de ancianos, dijo. Mientras tanto, el paciente se tropieza con una cama en el pasillo para hacer espacio para los nuevos pacientes que siguen entrando por la puerta.
Ser responsable de dar de alta a los pacientes que están atrapados en el pasillo es «tan frustrante», dijo Jarman. «Eso no es para lo que soy bueno. No es para lo que estoy entrenado».
Jarman dijo que muchos médicos de urgencias que conoce trabajan a tiempo parcial para reducir el agotamiento.
«Me encanta la medicina de urgencias, pero mucho de lo que hacemos hoy en día no es medicina de urgencias», dijo. «Definitivamente no creo que llegue a los 30 años».
También en la UC-Davis, el Dr. Nick Sawyer, profesor asistente de medicina de emergencia ha estado trabajando con estudiantes de medicina para analizar los problemas estructurales. Entre estos ellos han identificado pacientes atrapados en la sala de emergencias por hasta 1000 horas mientras esperan ser transferidos a un centro psiquiátrico; pacientes que no son inicialmente suicidas, pero que se vuelven suicidas mientras esperan atención de salud mental; pacientes que dependen de la sala de emergencias para su atención primaria.
Sawyer, de 38 años, dijo que ha sufrido daños morales por tratar a pacientes como el siguiente: una mujer latina tenía un gran cálculo renal y «mucho dolor» pero no pudo ser operada porque el cálculo no estaba infectado y por lo tanto su caso no fue considerado una «emergencia» por su plan de seguro.
«El sistema de salud no está establecido para ayudar a los pacientes. Está creado para hacer dinero», dijo.
La mejor manera de abordar este problema, explicó, es ayudar a las futuras generaciones de médicos a entender «cómo las decisiones tomadas a nivel del sistema impactan en cómo nos preocupamos por los pacientes», para que puedan «defender lo que es correcto».
Se puede discutir si estas experiencias equivalen a un daño moral.
Cynda Rushton, enfermera y profesora de ética clínica de la Universidad Johns Hopkins, que ha estudiado la noción relacionada con la «angustia moral» durante 25 años, dijo que no hay una base de investigación como la hay para la angustia moral, para medir el daño moral entre los clínicos.
Pero «lo que ambos términos significan», dijo Rushton, «es una sensación de sufrimiento que los médicos están experimentando en sus funciones ahora, de manera que no lo habían sentido en el pasado».
Dean se interesó en el daño moral por experiencia personal: Después de una década de tratar a los pacientes como psiquiatra, dejó de hacerlo por presiones financieras. Dijo que quería tratar a sus pacientes en visitas más largas, ofreciendo tanto psicoterapia como manejo de medicamentos, pero eso se volvió más difícil. Las aseguradoras preferían pagarle sólo por una sesión de 15 minutos para manejar los medicamentos y dejar que un terapeuta con un salario más bajo se encargara de la terapia.
Dean y Talbot crearon un grupo de defensa sin fines de lucro llamado Moral Injury of Healthcare (Daño moral de la atención médica), que promueve la conciencia pública y tiene como objetivo reunir a los médicos para discutir el tema.
Su trabajo está atrayendo elogios de una serie de médicos.
En el condado de Cumberland, Pennsylvania, Mary Franco, que ahora tiene 65 años, se retiró anticipadamente de su trabajo como enfermera practicante después de que una gran corporación comprara la práctica privada en la que trabajaba. El dijo que vio ahí «un dramático cambio» cultural, donde «los ingresos se volvieron muy importantes». La compañía redujo a la mitad el tiempo del examen anual de cada paciente, a 20 minutos. Ella pasó mucho de ese tiempo revisando los registros médicos electrónicos en lugar de mirar al paciente a la cara. «Sentí que los acorté».
En el sur de Maine, la trabajadora social Jamie Leavitt dijo que el daño moral la llevó a tomar un descanso de salud mental durante su trabajo el año pasado. Ella contó que le encanta el trabajo social, pero «no pude ofrecer el cuidado que quería debido a las restricciones de tiempo». Una de sus tareas era conectar a los pacientes con los servicios de salud mental, pero debido a las restricciones del seguro y a la falta de proveedores de atención de calidad, indicó que «a menudo mi trabajo era imposible de hacer».
En Chambersburg, Pensilvania, el Dr. Tate Kauffman dejó la atención primaria para dedicarse a la atención de urgencia porque se encontró gastando la mitad de cada visita en tareas administrativas no relacionadas con la dolencia de su paciente y pasando noches y fines de semana ocupándose del papeleo requerido por las aseguradoras.
«Tuve un proceso doloroso al dejar la atención primaria», dijo. «No es que no me guste el trabajo. No me gusta en lo que se ha convertido el trabajo hoy en día».
Corl dijo que estaba tan harto del modelo de medicina de emergencia de «proveedor en triage», que trasladó su trabajo clínico de urgencias a hospitales más pequeños y comunitarios que no usan ese método.
El indicó que mucha gente considera el agotamiento como una debilidad del carácter, mientras enviaba mensajes a los médicos tales como: «Keith, tienes que esforzarte más y seguir adelante». Pero Corl dijo que el término «daño moral» identifica correctamente que el problema radica en el sistema.
«El sistema es defectuoso», dijo. «Nos está moliendo. Está acabando con los buenos doctores y proveedores».
Melissa Bailey es una corresponsal en Boston del equipo de la empresa KHN, centrada en el envejecimiento y la muerte. Este artículo fue publicado originalmente en Kaiser Health News.
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Vivió 15 años con dolor y ahora viaja compartiendo el hallazgo que le cambió la vida
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