La artritis es un trastorno de las articulaciones que constituye la causa más común de discapacidad en Estados Unidos, con aproximadamente 50 millones de adultos y 300,000 niños afectados. Normalmente implica inflamación, hinchazón y degeneración de una o más articulaciones y causa dolor cuando la articulación se mueve.
Anatomía de una articulación
Los tejidos blandos amortiguan las articulaciones y evitan que los huesos rocen entre sí. El cartílago articular, un tejido conjuntivo, permite que las articulaciones se muevan sin dolor ni fricción.
Algunas articulaciones se mantienen lubricadas gracias a unas almohadillas de líquido llamadas membranas sinoviales. Otras también se sostienen gracias a los tendones (que conectan el músculo con el hueso) y los ligamentos (que conectan hueso con hueso). Los distintos tipos de artritis afectan a diferentes partes de las articulaciones.
¿Cuáles son los tipos más comunes de artritis?
Existen más de 100 tipos de afecciones artríticas, entre las que se incluyen las siguientes:
Osteoartritis
La artrosis es una degeneración articular, una forma de artritis que se produce como consecuencia de una tensión en la articulación que rompe el cartílago articular. Es la forma más común de artritis y suele afectar a las manos, las caderas y las rodillas.
Con la artrosis, la articulación cambia y estos cambios empeoran con el tiempo. Esta forma de artritis puede causar dolor, hinchazón y rigidez, lo que reduce la funcionalidad y la discapacidad y afecta a la capacidad de la persona para realizar las tareas cotidianas.
Artritis reumatoide
El segundo tipo más común de artritis es la artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune. En la artritis reumatoide, el sistema inmunitario ataca el líquido sinovial de las articulaciones. Este ataque a las articulaciones provoca su inflamación, sobre todo en manos, rodillas y tobillos. Suele afectar a la misma articulación en ambos lados del cuerpo. En raras ocasiones, la artritis reumatoide también puede causar problemas en los ojos, el corazón y los pulmones.
Gota
Este tipo de artritis provoca la formación de cristales de ácido úrico en las articulaciones. Afecta a una articulación cada vez, causando inflamación e hinchazón. La articulación más comúnmente afectada es el dedo gordo del pie. Esta enfermedad empeora progresivamente.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante también se conoce como artritis de la columna vertebral y suele aparecer en la zona lumbar. También puede causar inflamación en las rodillas, los tobillos y las caderas. Esta artritis de la columna puede provocar la fusión de las vértebras, dejando la columna rígida e inflexible. Las personas con este tipo de artritis también pueden desarrollar una enfermedad ocular llamada uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal.
Artritis juvenil
También conocida como artritis idiopática juvenil, este tipo afecta a niños de 16 años o menos atacando el tejido que rodea las articulaciones. La forma más común de artritis juvenil es la artritis idiopática juvenil, una enfermedad crónica que afecta a unos 300,000 niños menores de 18 años. A menos que reciban un tratamiento agresivo, los diagnosticados de artritis juvenil tendrán artritis activa persistente 10 años después del diagnóstico.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica se desarrolla en personas con psoriasis, una enfermedad que provoca enrojecimiento y descamación de la piel, y causa inflamación y dolor. Por término medio, hasta el 30 por ciento de los enfermos de psoriasis desarrollan artritis psoriásica. Este tipo es similar a la artritis reumatoide en cuanto a la presentación de los síntomas, pero suele afectar a menos articulaciones.
¿Cuáles son los síntomas y los primeros signos de la artritis?
Algunos síntomas son comunes a todos los tipos de artritis, mientras que otros son específicos de determinados tipos. Los síntomas comunes de la artritis son:
-Dolor.
-Sensibilidad.
-Enrojecimiento.
-Rigidez.
-Calor.
-Hinchazón.
La artritis reumatoide comparte estos síntomas comunes con otros tipos de artritis, pero también pueden presentarse otros síntomas. Otros síntomas de la artritis reumatoide son:
-Síntomas que duran al menos seis semanas.
-Rigidez matutina.
-Síntomas que afectan a más de una articulación.
-Fatiga.
-Fiebre baja.
La espondilitis anquilosante suele causar rigidez y dolor en la zona lumbar que puede aparecer y desaparecer. Durante los periodos de reposo, el dolor suele empeorar, como en mitad de la noche o después de permanecer mucho tiempo sentado.
La cojera matutina puede indicar artritis juvenil. Los niños pueden experimentar reagudizaciones de los síntomas que nunca desaparecen, o muchos pueden no volver a experimentar los síntomas después de la reagudización.
La artritis psoriásica también puede presentar los síntomas típicos de la artritis. Este tipo de artritis suele afectar a los dedos de manos y pies y puede dar lugar a articulaciones deformadas. Los síntomas de la psoriasis pueden aparecer antes o después de la artritis.
¿Cuáles son las causas de la artritis?
En general, la artritis se forma en los siguientes pasos:
Inflamación articular (incluso por uso excesivo, respuesta inmunitaria y cristales de ácido úrico).
1. Daño articular.
2. Rigidez articular.
3. Alteración del crecimiento articular (sobrecrecimiento anormal, erosión, etc.).
4. Tiene muchas causas potenciales según el tipo.
Osteoartritis
La artrosis puede deberse al desgaste de las articulaciones. El desgaste rompe el cartílago de las articulaciones, provocando dolor, molestias y disminución de la amplitud de movimiento.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que se produce cuando el organismo se ataca a sí mismo, identificando partes de la articulación como extrañas al cuerpo. La respuesta inmunitaria desencadenada provoca ataques a esas partes de las articulaciones.
Gota
La causa de la gota es la hiperuricemia, una afección que implica niveles elevados de ácido úrico en el organismo. Al comer, se descomponen las purinas presentes de forma natural en el organismo y en muchos alimentos. Cuando hay demasiado ácido úrico, los cristales de ácido úrico se acumulan en las articulaciones, los fluidos y los tejidos del cuerpo, causando dolor e inflamación. La hiperuricemia no siempre conduce a la gota.
Espondilitis anquilosante
Se desconoce la causa de la espondilitis anquilosante, aunque los investigadores creen que la genética y el entorno desempeñan un papel. Se sabe que el gen HLA-B27, en particular, predispone a una persona a desarrollar esta forma de artritis, pero tener el gen no garantiza que se vaya a desarrollar.
Artritis juvenil
La causa exacta de la artritis infantil no está clara. Sin embargo, aunque la artritis juvenil no es hereditaria, los científicos creen que la genética está implicada. Aun así, no es habitual que los niños de una misma familia padezcan artritis juvenil. Es posible que un factor ambiental, como un virus, pueda causar este tipo de artritis.
Artritis psoriásica
Los investigadores no saben qué causa la artritis psoriásica, pero es probable que una combinación de genes, factores ambientales e inmunidad individual contribuya a su desarrollo.
¿Quién corre el riesgo de padecer artritis?
Los factores que aumentan el riesgo de padecer artritis son los siguientes
-Participación en deportes: Determinados deportes y actividades físicas pueden sobrecargar las articulaciones repetidamente.
-Enfermedades autoinmunes: El sistema inmunitario del organismo ataca los componentes de las articulaciones.
-Infecciones víricas: Los virus pueden causar inflamación articular.
-Edad: La artritis es más frecuente en las personas mayores.
-Tabaquismo: Los fumadores tienen un mayor nivel de proteínas inflamatorias.
-El sexo: Las mujeres son más propensas a padecer artritis, aunque los hombres son más propensos a desarrollar gota.
-Obesidad: Un mayor peso puede ejercer una presión excesiva sobre las articulaciones.
-Lesiones articulares: Las lesiones pueden causar o empeorar la artritis existente.
-Raza: Algunas poblaciones asiáticas tienen una menor incidencia de artrosis.
-Enfermedad inflamatoria intestinal: Entre el 15 y el 20 por ciento de los pacientes con enfermedad de Crohn y el 10 por ciento de las personas con colitis ulcerosa padecerán artritis (especialmente la espondilitis anquilosante).
-Genotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) de clase 2: Estos genes pueden hacer que las personas sean más propensas a padecer artritis o empeorar las enfermedades existentes.
-Antecedentes familiares: Ciertos tipos de artritis pueden ser hereditarios.
¿Cómo se diagnostica la artritis?
El diagnóstico de la artritis comienza con un examen físico. Durante el examen, el profesional sanitario le preguntará por sus síntomas, su historial médico y cómo le afecta el dolor articular a su vida. También evaluará la amplitud de movimiento, el dolor, la sensibilidad y la inflamación de las articulaciones.
Además del historial médico y el examen físico, el médico puede solicitar pruebas para confirmar el diagnóstico de artritis o determinar el tipo de artritis.
Las pruebas de imagen como las radiografías, las ecografías o las resonancias magnéticas pueden identificar lo siguiente:
-Fracturas óseas.
-Dislocación articular.
-Rotura de cartílagos.
-Lesiones musculares.
-Lesiones tendinosas.
-Lesiones de ligamentos.
-Inflamación de tejidos blandos.
Los análisis de sangre no suelen diagnosticar la artritis. Sin embargo, pueden ayudar a identificar el tipo de artritis, como la artritis reumatoide, la gota y la artritis psoriásica.
Los análisis de sangre pueden ayudar a diagnosticar la gota mediante la detección de ácido úrico en la sangre. Otras pruebas que identifican la inflamación pueden diagnosticar la artritis reumatoide. El médico puede diagnosticar la artritis psoriásica con un análisis de sangre en el que se examina la velocidad de sedimentación globular (VSG), que determina la rapidez con que los glóbulos rojos se acumulan en el fondo de un tubo de ensayo. Cuanto más rápido y pesados se aglutinen, más grave será la inflamación.
A veces, las pruebas genéticas también pueden ayudar a determinar el tipo de artritis que se padece.
¿Cuáles son las complicaciones de la artritis?
La artritis conlleva muchas complicaciones, algunas de las cuales sólo están presentes en algunos tipos de artritis. Algunas de las complicaciones de los tipos comentados son las siguientes:
Artritis reumatoide
Las complicaciones de la artritis reumatoide incluyen:
-Problemas oculares, como sequedad, dolor, inflamación, enrojecimiento, sensibilidad a la luz y alteraciones de la vista.
-Boca seca e inflamación o infección de las encías.
-Dificultad para respirar debido a la cicatrización e inflamación pulmonar.
-Nervios, piel y órganos dañados debido a la inflamación de los vasos sanguíneos.
Recuento bajo de células sanguíneas.
-Corazón inflamado.
-Aumento de peso debido a la dificultad para hacer ejercicio con regularidad.
Espondilitis anquilosante
Las complicaciones de la espondilitis anquilosante incluyen:
-Dolor, rigidez e hinchazón en otras articulaciones como costillas, hombros, rodillas y pies.
-Dificultad para respirar si las costillas están afectadas.
-Inflamación de los ojos.
-Fatiga.
-Pérdida de apetito.
-Pérdida de peso.
-Dolor abdominal.
-Heces blandas.
-Psoriasis.
Artritis juvenil
La artritis juvenil puede afectar negativamente al crecimiento y desarrollo de los huesos. Las articulaciones pueden crecer de forma desigual, lo que provoca que una pierna o un brazo sea más largo o más corto que el otro. Los niños también pueden desarrollar inflamación ocular, que puede provocar cataratas, glaucoma o ceguera si no se trata.
Artritis psoriásica
Entre las complicaciones de la artritis psoriásica se incluyen las derivadas de la disminución del ejercicio y el uso ineficaz del hierro por parte del organismo:
-Diabetes.
-Hipertensión arterial.
-Colesterol alto.
-Obesidad.
-Fatiga.
-Anemia.
¿Cuáles son los tratamientos para la artritis?
No existe cura para la artritis. Los medicamentos y otras terapias pueden minimizar los síntomas y las complicaciones de la artritis. En el peor de los casos, el médico puede recomendar una intervención quirúrgica.
Medicamentos
Los medicamentos más utilizados para tratar la artritis son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno y otros antiinflamatorios. El paracetamol también puede ayudar a aliviar el dolor. La viscosuplementación es una inyección que puede utilizarse para lubricar las articulaciones.
Otros medicamentos para tipos específicos de artritis son:
-Colchicina: Este medicamento se utiliza para prevenir los ataques de gota, pero no está exento de efectos secundarios. Algunos efectos secundarios son menos graves, como náuseas y vómitos, mientras que otros son más graves, como hemorragias inusuales y disminución de la fertilidad masculina.
-Corticosteroides: Son antiinflamatorios de acción rápida. Debido a sus efectos secundarios, los corticosteroides no deben utilizarse a largo plazo, pero pueden emplearse durante meses. Algunos efectos secundarios son picos de azúcar en sangre, hipertensión y cambios de humor. Los corticosteroides se utilizan para la gota, la espondilitis anquilosante y la artritis juvenil. Algunos corticosteroides son la cortisona, la prednisona y la metilprednisolona.
-Biológicos: Estos medicamentos se utilizan para la artritis reumatoide, psoriásica y juvenil y la espondilitis anquilosante. Consisten en grandes moléculas producidas en células vivas que detienen o disminuyen la inflamación. El riesgo de infección se debe a que estos medicamentos deprimen el sistema inmunitario. Los biológicos más comunes son adalimumab, rituximab, anakinra y abatacept.
-Inhibidores de la Janus quinasa (JAK): Los inhibidores de la JAK son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), no biológicos, utilizados para la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la artritis reumatoide. Estos medicamentos sólo están disponibles en forma de comprimidos. Existen tres inhibidores de la JAK: tofacitinib, baricitinib y upadacitinib. Estos medicamentos conllevan el riesgo de infección.
-Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME): Los DMARD son fármacos antiinflamatorios utilizados para la artritis juvenil y otros tipos de artritis. Todos los DMARD conllevan el riesgo de infección. Los fármacos biológicos y los inhibidores de JAK pertenecen a esta categoría.
-Inmunosupresores: Utilizados originalmente para prevenir el rechazo de órganos en los trasplantes, ahora se emplean para tratar enfermedades autoinmunes como la artritis psoriásica y la artritis reumatoide. Los inmunosupresores incluyen los DMARD y conllevan los mismos riesgos que éstos. El metotrexato puede utilizarse para tratar la artritis psoriásica grave y la artritis reumatoide rebelde.
Hable con su médico sobre los medicamentos, ya sean de venta libre o no, y sus efectos secundarios antes de tomarlos.
Cirugía
En los casos graves, puede ser necesaria la cirugía. La reparación y la sustitución articular son dos tipos de opciones quirúrgicas. Si padece espondilitis anquilosante grave, una opción quirúrgica es la laminectomía, que alivia la presión sobre los nervios. También puede someterse a cirugía para enderezar la columna o reparar fracturas. Otras cirugías pueden incluir la sustitución de articulaciones de cadera, tobillo, hombro y rodilla debido a daños artríticos.
Otras terapias
Además de los medicamentos y la cirugía, otras terapias pueden tratar los síntomas o las complicaciones de la artritis. Entre estos tratamientos se incluyen los siguientes
-Fisioterapia: Los ejercicios guiados ayudan a la función muscular y articular.
-Terapia ocupacional: Estas intervenciones se utilizan para encontrar maneras más fáciles de continuar con las actividades diarias y promover la independencia.
-Ejercicio: El ejercicio mejora la movilidad y la postura para controlar el dolor y ralentizar la progresión de la enfermedad.
-Aplicaciones de calor o frío: Las compresas frías o calientes pueden aliviar el dolor articular. El calor puede lubricar las articulaciones, mientras que el frío reduce la inflamación.
-Tratamiento con luz ultravioleta: El tratamiento con luz, ultravioleta A (UVA), ultravioleta B (UVB) o psoraleno más UVA (PUVA), puede reducir la inflamación presente en la artritis psoriásica y reumatoide.
-Biorretroalimentación: La biorretroalimentación reeduca la forma en que el cerebro experimenta el dolor y el estrés.
¿Cómo afecta la mentalidad a la artritis?
La salud mental puede afectar a la forma en que una persona experimenta los síntomas y las complicaciones de la artritis.
La ansiedad y la depresión son los trastornos mentales más comunes que padecen las personas con artritis. La salud mental puede tanto afectar a los síntomas como verse afectada por ellos. La depresión y la ansiedad ponen al cuerpo en un estado inflamatorio y pueden disminuir el umbral del dolor de una persona, mientras que el aumento del dolor puede aumentar la depresión y la ansiedad.
Las personas con depresión y ansiedad también son menos propensas a seguir sus planes de tratamiento, lo que puede aumentar las probabilidades de adquirir otras afecciones de salud.
Prestar atención al momento presente es mindfulness. La atención plena puede ayudar a controlar los síntomas de salud mental debidos a la artritis, como la ansiedad, la depresión y el estrés. Las investigaciones también demostraron que la atención plena puede ayudar a controlar el dolor.
El estrés puede aumentar los brotes y los síntomas artríticos. Controlar el estrés requiere aprender a reducir los factores estresantes, aceptar lo que no se puede cambiar y superar los efectos nocivos del estrés. El aprendizaje de mecanismos de afrontamiento, como el ajuste de la mentalidad, puede ayudar a controlar el estrés y reducir los brotes y los síntomas.
¿Cuáles son los métodos naturales para tratar la artritis?
Aunque la artritis no tiene cura, hay varios métodos naturales que pueden ayudar a controlarla.
Muchas terapias cuerpo-mente y prácticas de relajación, como el yoga, el tai chi, la meditación, la acupuntura, el masaje terapéutico y la respiración profunda, ayudan a reducir el dolor y el estrés asociados a la artritis.
Según un estudio, el tai chi tiene beneficios similares a los de la fisioterapia para la artrosis de rodilla. Otro estudio descubrió que el yoga puede reducir los síntomas artríticos en las rodillas.
Si la artritis de rodilla es tan grave que requiere cirugía, pero la persona no puede someterse a la intervención, la acupuntura puede ser una opción. Un metaanálisis demostró que la acupuntura puede aliviar a corto plazo el dolor crónico de rodilla debido a la artrosis.
Las personas con artritis también pueden beneficiarse de la masoterapia. Una revisión de siete ensayos controlados aleatorizados con 352 participantes descubrió que el masaje puede reducir el dolor y mejorar la función.
Suplementos
Los suplementos dietéticos y a base de plantas demostraron resultados prometedores para minimizar los síntomas y las complicaciones de la artritis. Sin embargo, los datos no respaldan suficientemente la mayoría de estas afirmaciones, y es necesario seguir investigando.
Los suplementos que pueden ayudar con la artritis incluyen:
-Glucosamina con sulfato de condroitina: Pueden disminuir el dolor de la artrosis de rodilla con efectos secundarios mínimos. Sin embargo, no tome glucosamina si es alérgico al marisco. La glucosamina también puede aumentar el azúcar en sangre, por lo que debe tenerlo en cuenta si padece diabetes. No la tome si toma medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, ya que la condroitina puede interferir con estos fármacos.
-Incienso (Boswellia serrata): Este botánico tiene propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antiartríticas. Una revisión sistemática y un metaanálisis descubrieron que el extracto de incienso mejoraba el dolor, la rigidez y la función articular tras un mes de uso. Otro estudio descubrió que aumentaba la función física sin efectos secundarios graves.
-Curcumina: La curcumina, el compuesto bioactivo de la cúrcuma, tiene efectos antiinflamatorios y antioxidantes al inhibir la producción de mediadores inflamatorios. Según un estudio, es más segura y tiene menos efectos adversos que el AINE diclofenaco. También se demostró que reduce el dolor de rodilla con efectos secundarios mínimos.
-Eremostachys laciniata: Tradicionalmente se administra una decocción de las raíces y flores de esta hierba iraní para aliviar afecciones inflamatorias como la artritis. Un ensayo clínico aleatorizado y a ciegas demostró que la aplicación de una pomada de E. laciniata al 5 por ciento reducía significativamente las puntuaciones de dolor al cabo de dos semanas.
-Manzanilla: La manzanilla se utiliza tradicionalmente para tratar el dolor articular. En comparación con otros fármacos y con placebo, el aceite de manzanilla redujo significativamente la necesidad de paracetamol y no presentó efectos adversos.
-Jengibre: El jengibre es bien conocido por su capacidad para reducir la inflamación. Un estudio en el que los participantes recibieron dos comprimidos de 500 miligramos de jengibre al día durante 12 semanas reveló una mejora de las puntuaciones de dolor y un aumento de la satisfacción del paciente, sin efectos secundarios que difirieran del tratamiento prescrito por los traumatólogos.
-Calcio: Consumir suficiente calcio es especialmente importante para los pacientes con artritis en tratamiento con corticosteroides.
-Vitamina D: La vitamina D puede ayudar a disminuir el riesgo de osteoartritis y artritis reumatoide. Las personas con una ingesta inadecuada de vitamina D también son propensas a que su artrosis empeore tres veces más rápido que las que tienen una ingesta adecuada.
Nutrición
Los alimentos que ingiere tienen una enorme influencia en su salud general. Comer los alimentos adecuados también puede aliviar la carga que supone vivir con artritis.
Seguir una dieta rica en alimentos integrales y evitar los alimentos procesados puede ayudar a aliviar la inflamación y el dolor articular.
Ciertos alimentos pueden ayudar a controlar los síntomas de la artritis:
-El pescado es una buena fuente de ácidos grasos omega-3. Éstos pueden ayudar a disminuir la inflamación. El aceite de pescado puede ayudar a reducir la hinchazón de las articulaciones y la rigidez matutina.
-Los frutos secos y las semillas también son antiinflamatorios por su contenido en grasas monoinsaturadas.
-Las frutas como las fresas, frambuesas, arándanos y moras tienen propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. La vitamina C de la fruta ayuda a combatir la inflamación, al igual que la vitamina K. La vitamina K se puede encontrar en el brócoli, las espinacas, la lechuga, la col rizada y la col.
-El aceite de oliva también contiene grasas saludables y oleocanthal. El oleocanthal tiene propiedades similares a las de los AINE.
Las judías contienen compuestos antiinflamatorios, fitonutrientes y fibra.
Los cereales integrales pueden ayudarle a mantener un peso saludable gracias a su contenido en fibra.
Hay quien afirma que evitar las solanáceas, como las patatas, las berenjenas, los tomates y los pimientos, puede reducir los síntomas de la artritis. Sin embargo, no se dispone de datos suficientes que respalden estas afirmaciones.
Aunque la carne de animales alimentados con pasto y el marisco contienen numerosos nutrientes, las personas con gota deberían evitarlos, ya que su consumo puede aumentar los niveles de ácido úrico. Las personas con gota pueden necesitar una dieta baja en purinas para minimizar el riesgo de brotes de gota. Entre los alimentos que deben evitarse se incluyen:
-Bebidas azucaradas.
-Jarabe de maíz con alto contenido en fructosa.
-El alcohol.
-Carnes de caza y vísceras.
-Pavo.
-Ciertos mariscos (arenque, mejillones, vieiras, atún, trucha, bacalao, eglefino).
-Levadura.
-Carnes rojas.
¿Cómo puedo prevenir la artritis?
Puede hacer algunas cosas para reducir las probabilidades de desarrollar artritis o minimizar los riesgos. Modificar los siguientes comportamientos puede ayudar a prevenir la artritis:
-Si fuma o mastica tabaco, deje de hacerlo.
-Evite los ejercicios de alto impacto.
-Mantenga un peso corporal saludable.
-Minimizar el riesgo de lesiones articulares como fracturas y luxaciones.
-Incluir ejercicios en su actividad diaria puede ayudar a minimizar la rigidez y facilitar el movimiento de las articulaciones. Los ejercicios moderados y los estiramientos pueden reducir el dolor articular y mejorar el equilibrio.
El ejercicio aeróbico que aumenta el ritmo cardíaco también es esencial. Estas actividades pueden mejorar la salud cardiaca y fomentar la pérdida de peso, aliviando el estrés articular.
Es importante recordar que hay que limitar los ejercicios a aquellos que no pongan en peligro las articulaciones. Algunas cosas que hay que tener en cuenta al hacer ejercicio son
Elegir ejercicios de bajo impacto, como las elípticas, y hacer ejercicios en el agua.
Aplicar calor antes de hacer ejercicio para relajar las articulaciones.
Ir despacio.
Aplicar hielo a las articulaciones después del ejercicio.
Revisado médicamente por Beverly Timerding, MD.
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