El seguro médico estadounidense parece frustrar a todo el mundo. Los pacientes se quejan de que es caro y complicado. Los proveedores dicen que les llena de papeleo y puede afectar negativamente a la atención al paciente.
Encuesta tras encuesta, la mayoría de la gente sencillamente no confía en su proveedor de seguros médicos ni en el propio sistema de salud. El 70% del país cree que la atención médica estadounidense tiene graves problemas o está en crisis. La satisfacción de los consumidores es la más baja de los últimos 24 años.
La frustración con las aseguradoras sanitarias puede haberse convertido en rabia en un joven acusado de matar a un ejecutivo de UnitedHealthcare en Nueva York el 4 de diciembre. El presunto asesino parece haberse dejado llevar por una idea que pronto se hizo eco en las redes sociales: que la lamentable historia de la atención médica estadounidense es una historia con un villano, y el villano son las aseguradoras de salud.
Sin embargo, no es fácil identificar a un villano.
El sistema de pago de la atención médica estadounidense es una estructura destartalada que comprende planes de seguros públicos y privados ofrecidos por una multitud de proveedores en múltiples estados. A lo largo de muchas décadas, el sistema ha ido acumulando más parches legislativos que el tejado del granero de su abuelo.
A pesar de las buenas intenciones de legisladores, reguladores, innumerables trabajadores sanitarios y compañías de seguros, el seguro médico sigue siendo caro y confuso para el 92% de los estadounidenses que lo tienen y para el 8% que no.
A pesar de sus problemas, muchos expertos creen que el sistema de pagos sanitarios puede mejorarse. Algunos quieren allanar el terreno y construir un nuevo sistema desde cero. Otros abogan por introducir mejoras para que los seguros sanitarios sean menos costosos y más transparentes. Cualquier solución requerirá la cooperación entre una serie de actores clave, entre ellos las compañías de seguros, los proveedores de asistencia médica, los gobiernos estatales y esa institución tan imprevisible como es el Congreso de los Estados Unidos.
A continuación se presenta una descripción general de los síntomas que afectan a la industria de pago de atención médica, algunas causas fundamentales y curas sugeridas por analistas de la industria.
Pero antes, he aquí las principales formas de obtener seguro médico en Estados Unidos.
Los pagadores
El Seguro Médico Patrocinado por el Empleador (ESI, por sus siglas en inglés) es la forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura sanitaria. Incluye los planes autofinanciados, en los que el empleador actúa como asegurador, y los seguros médicos comerciales adquiridos por una empresa para sus empleados. Más de 178 millones de personas tenían ESI en 2023, según la Oficina del Censo de EE. UU.
Los particulares contratan su propio seguro médico directamente a una compañía de seguros, a veces con la ayuda de un agente de seguros o a través del Mercado de la Ley de Cuidados de la Salud Asequibles (ACA). El Mercado ofrece descuentos en las primas en forma de créditos fiscales en función de los ingresos del comprador. Casi 34 millones de personas compraron su propio seguro médico en 2023. De ellos, unos 13.3 millones utilizaron el Mercado.
Medicare es un programa federal que proporciona seguro médico a los estadounidenses mayores de 65 años, a las personas con discapacidad y a quienes padecen una enfermedad renal terminal o ELA. Medicare dará cobertura a unos 63 millones de personas en 2023.
Medicaid es un programa gubernamental que proporciona seguro médico y otras prestaciones a los estadounidenses con rentas bajas. Medicaid está financiado tanto por el gobierno federal como por los estados. Los estados lo administran siguiendo las directrices del gobierno federal. La cobertura puede variar de un estado a otro. En 2023, Medicaid daba cobertura a unos 63 millones de personas.
También en 2023, alrededor de 9 millones de personas estaban cubiertas por TRICARE, un programa para militares estadounidenses, sus dependientes y jubilados administrado por el Departamento de Defensa de EE. UU. Otros 3 millones de personas estaban cubiertas por el programa de seguridad social de los Estados Unidos. Otros 3 millones de personas estaban cubiertas por la Administración de Veteranos y programas afines.
Alrededor de 26 millones de personas no tenían seguro médico en 2023.
Síntomas
La queja más frecuente sobre el seguro médico es el costo. Alrededor de la mitad de los usuarios de Marketplace (55 por ciento) y ESI (46 por ciento) dieron a su seguro de salud una calificación negativa basada en sus primas en una encuesta de 2023 por KFF. Eso es aproximadamente el doble de la tasa de insatisfacción de Medicare (27 por ciento) y los beneficiarios de Medicaid (10 por ciento).
El coste del ESI para una hipotética familia de cuatro miembros en 2024 era de 32,066 dólares, según la empresa actuarial Milliman. De ese total, aproximadamente el 58% lo pagaría normalmente la empresa.
Según Orriel Richardson, director ejecutivo de Morgan Health, una unidad de negocio de JPMorgan Chase dedicada a mejorar la asistencia médica, el coste también es una de las principales quejas de los empresarios.
«La opinión cada vez más extendida entre las pequeñas y medianas empresas es que ofrecer un seguro médico a sus empleados se está volviendo insostenible», declaró Richardson a The Epoch Times.
Otro problema de los seguros médicos es la complejidad de los planes. Los consumidores dicen que esto dificulta el uso de su cobertura y a menudo les parece injusto. Los proveedores afirman que los requisitos les resultan onerosos y dificultan la prestación de una buena asistencia sanitaria.
Casi dos tercios de los estadounidenses, el 65%, dicen que no creen que los proveedores de seguros de salud sean transparentes sobre su cobertura, según una encuesta de 2024 realizada por la red de médicos MDVIP e Ipsos. Casi el mismo número, el 62%, considera que algunos aspectos de su plan de salud, como los pagos del coseguro y las franquicias, son difíciles de entender.
Un informe de KFF de 2023 mostraba que la mayoría de la gente, el 58%, había tenido problemas para utilizar su seguro durante el año anterior. Las reclamaciones denegadas, los problemas con la red de proveedores y la autorización previa fueron los problemas más citados. Aproximadamente la mitad de los que tuvieron problemas no pudieron encontrar una solución satisfactoria.
Las compañías de seguros no suelen publicar sus tasas de denegación de reclamaciones, aunque la empresa de análisis de datos Experian Health informó en 2024, basándose en encuestas a proveedores, que las denegaciones de reclamaciones están aumentando. El 38% de los encuestados afirmaron que la aseguradora denegaba al menos el 10% de sus solicitudes. Algunos declararon tasas de denegación superiores al 15%.
En 2021, solo el 0.2% de las reclamaciones denegadas dentro de la red fueron apeladas por los afiliados al Mercado, según un análisis de KFF. Las apelaciones no tuvieron éxito el 59 por ciento de las veces.
Los proveedores también están frustrados. Las exigencias administrativas requeridas por las compañías de seguros son un punto particularmente doloroso. Experian descubrió que el 65% de los proveedores afirmaba que cumplir los requisitos de presentación de reclamaciones de las aseguradoras es más difícil ahora que antes de la pandemia.
Más del 80 por ciento de las enfermeras afirmó que las exigencias administrativas impuestas por las aseguradoras retrasan la atención al paciente, y cerca del 75 por ciento dijo que las pólizas de seguros reducen la calidad de la atención, según una encuesta realizada en 2023 por la Asociación Americana de Hospitales. Más del 80 por ciento de los médicos afirmaron que las pólizas de seguros obstaculizan su capacidad para ejercer la medicina.
Las aseguradoras son conscientes de los problemas.
Andrew Witty, CEO de UnitedHealth Group, lo dijo en un artículo de opinión en The New York Times pocos días después de que uno de sus ejecutivos fuera asesinado por disparos en Nueva York.
«Sabemos que el sistema sanitario no funciona tan bien como debería, y entendemos la frustración de la gente con él. Nadie diseñaría un sistema como el que tenemos. Y nadie lo hizo. Es un mosaico construido durante décadas», escribió Witty el 13 de diciembre.
Causas
Witty se refirió a un problema de fondo que suelen mencionar los expertos en seguros de salud. El sector no se desarrolló únicamente como respuesta del mercado a una necesidad, como ocurrió con muchas otras empresas. Se fue construyendo a lo largo de unos cien años mediante una combinación de intervenciones empresariales y gubernamentales.
«Trabajamos con un sistema sanitario que nunca se diseñó con el propósito de mejorar la salud de las personas y hacer que vivieran una vida óptima. Siempre fue reactivo a distintas cosas», dijo Richardson a los asistentes a un acto de 2023 patrocinado por la Alliance for Health Policy.
El ESI fue creado a principios del siglo XX por empresarios que querían asegurarse una mano de obra fiable. Ahora, la Ley de Cuidados de la Salud Asequibles hace que el ESI sea obligatorio para muchas empresas. Medicare y Medicaid se crearon en 1965 para proporcionar cobertura sanitaria a los estadounidenses sin seguro, aunque la cobertura se ha ampliado con el tiempo para proporcionar acceso a más personas.
La Ley de jubilación y seguridad de ingresos de los empleados de 1974 se creó para regular las pensiones de los empleados e incluye una disposición que prohíbe a los estados regular los planes de ESI, según KFF. La Ley de Tratamiento Médico de Urgencia y Trabajo se añadió en 1986 para imponer normas mínimas de atención de urgencia a los hospitales que aceptan pacientes de Medicare. COBRA, HIPAA, la Ley de Cuidados de la Salud Asequibles y la Ley de No Sorpresas también imponen condiciones a los proveedores de seguros de salud y servicios médicos.
Los numerosos silos y capas de legislación conforman un sistema complejo que resulta difícil de entender para el Congreso, por no hablar de los consumidores.
Por ejemplo, dijo Richardson, «no se tiene una idea de cómo un cambio en un programa de Medicare tiene consecuencias en todo el ecosistema más amplio de comercialización de la asistencia médica».
Una segunda condición subyacente que afecta a los seguros de salud es la consolidación. Los seguros de salud privados se han concentrado en un número menor de grandes aseguradoras y proveedores de asistencia. Según un análisis realizado por Axios, las seis mayores aseguradoras sanitarias del país representarán casi el 30% de todo el gasto sanitario estadounidense en 2023. Eso es más que menos del 10 por ciento en 2011.
«A medida que los mercados se concentran más, también pueden volverse menos competitivos. Esto puede resultar en primas más altas, menor acceso a seguros de salud asequibles y menos opciones para los consumidores», escribió John Dicken, director de atención médica de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de EE. UU., en un artículo publicado el 5 de diciembre.
El mercado de seguros de un estado está concentrado cuando menos de cuatro compañías de seguros controlan el 80% o más de la cuota de mercado. Alrededor del 95 por ciento de los mercados de seguros de salud de EE. UU. en las áreas metropolitanas estaban altamente concentrados en 2022, según la Asociación Médica Americana. En casi la mitad de esas áreas, una única aseguradora controlaba al menos el 50% del mercado.
Las aseguradoras también se han consolidado verticalmente, lo que significa que algunas han adquirido los proveedores sanitarios a los que pagan por sus servicios. Esto puede dificultar al gobierno o a los consumidores el seguimiento de cuánto dinero de las primas de seguros se gasta realmente en atención sanitaria.
Esa cifra, conocida como ratio de pérdidas médicas (MLR), es una métrica clave en los seguros sanitarios públicos y privados. Cuando el MLR desciende por debajo de un determinado umbral —normalmente el 80% u 85%, según el tipo de seguro— la compañía está obligada a reembolsar las primas al consumidor.
«Las aseguradoras que poseen proveedores pueden manipular el sistema MLR inflando los precios que pagan a sus propios proveedores y aumentando la cantidad categorizada como gasto médico», escribió Natasha Murphy, directora de política sanitaria del Center for American Progress, un instituto de política progresista, en un informe de diciembre de 2024.
El argumento a favor de la consolidación es que ayuda a las aseguradoras a reducir las tarifas al ganar en eficiencia y negociar mejores tarifas con los proveedores sanitarios. Algunas encuestas han demostrado que los médicos que trabajan en sistemas sanitarios integrados tienen mayores índices de satisfacción laboral.
Quizá el problema de fondo más preocupante que afecta al costo de los seguros de salud es que los estadounidenses, en general, están más enfermos que antes.
Los millennials están significativamente menos sanos que sus predecesores de la Generación X, según un estudio de 2019 realizado por Blue Cross Blue Shield Association.
El estudio encontró que alrededor de un tercio de los Millennials sufren de condiciones que pueden afectar la calidad de vida y reducir la esperanza de vida. Los millennials presentaban tasas más elevadas de enfermedades cardiovasculares y endocrinas, como la diabetes.
El Dr. Arthur Agatston, que escribe en una revista de la Asociación Americana del Corazón, concluye que los estadounidenses se enfrentan a una crisis de obesidad. La razón de que estén «más gordos, más hambrientos y más enfermos», según Agatston, se debe a su estilo de vida. «La respuesta es demasiada comida rápida y procesada, poco ejercicio y pocas horas de sueño», escribió.
La esperanza de vida en Estados Unidos se redujo en 2.7 años de 2019 a 2021, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, alcanzando su nivel más bajo desde 1996. En el mismo período, la población estadounidense creció en casi 2.7 millones.
«La atención médica simplemente no está funcionando. Estamos más enfermos, nuestra esperanza de vida es menor, nuestra calidad de vida es pobre», dijo Richardson.
Todo ello repercute en el coste del seguro médico, ya que cuesta más prestar atención médica a una población más numerosa y enferma.
Recetas para el cambio
Hay dos tipos de ideas para mejorar el sistema de pagos sanitarios: reinicios y mejoras.
Los reinicios incluyen ideas para un cambio radical, como la propuesta Medicare para todos defendida por el senador Bernie Sanders (I-Vt.). La propuesta crearía un programa nacional de seguro de enfermedad que proporcionaría asistencia médica integral a todos los residentes en Estados Unidos.
Liran Einav, de la Universidad de Stanford, y Amy Finkelstein, del Instituto Tecnológico de Massachusetts, han propuesto una versión más limitada de la cobertura sanitaria universal. Según su propuesta, todos los estadounidenses se inscribirían automáticamente en una cobertura sanitaria básica sin coste alguno para el afiliado. La gente podría complementar esa cobertura con un seguro privado autopagado si así lo deseara.
A diferencia de Medicare y Medicaid, que no tienen un tope de costes, el plan Einav-Finklestein establecería un límite global al gasto de los contribuyentes en asistencia médica.
Otras ideas para mejorar el seguro de enfermedad mantendrían el marco básico de los sistemas de seguros públicos y privados, pero lo perfeccionarían para reducir costes y mejorar la transparencia. Varias de estas ideas se centran en hacer más competitivos los seguros de salud.
Bruce Ratner, exjefe de la División de Protección del Consumidor de la ciudad de Nueva York, aboga por exigir a las aseguradoras de salud que publiquen sus tasas de denegación. Eso requeriría probablemente una ley del Congreso y, según Ratner, bajaría los precios.
«De ese modo, elegimos nuestra compañía en función de las tasas de denegación, y eso hace que las compañías trabajen muy duro para ser competitivas», dijo Ratner en una entrevista con la CNBC el 9 de diciembre.
Mark Bertolini, CEO de Oscar Health, aboga por eliminar la ESI para mejorar la competencia. Oscar Health es una aseguradora que utiliza datos para poner en contacto a particulares con coberturas sanitarias a medida.
«La capacidad de la empresa para negociar frente a la gran aseguradora, que tiene una relación mucho más estrecha con la comunidad de proveedores, está ahora muy limitada», dijo Bertolini en una entrevista con CNBC el 13 de diciembre.
Según Bertolini, las pequeñas y medianas empresas son las más perjudicadas, ya que ven cómo las tarifas de sus planes de salud aumentan dos dígitos al año. Esto se debe a que deben contratar planes más caros para cubrir las necesidades de todos los empleados. Dar a los empleados una contribución en metálico para el seguro médico en lugar de comprar un plan para ellos permitiría a cada persona seleccionar el seguro que se ajuste a sus necesidades, dijo Bertolini.
Según Nicole Rapfogel y Marquisha Johns, del Center for American Progress, también se podría aumentar la competencia eliminando las prácticas de contratación anticompetitivas que utilizan algunas grandes compañías de seguros y proveedores de asistencia médica.
Estas prácticas incluyen cláusulas que obligan a un proveedor a cobrar a una aseguradora tarifas más bajas que las ofrecidas a otras compañías, cláusulas mordaza que impiden tanto al pagador como al proveedor revelar información sobre precios a los pacientes, y cláusulas de exclusividad que convierten al proveedor contratado en la única opción dentro de la red.
Mejorar la transparencia del sector también mejoraría la situación, según Richardson.
Las aseguradoras de salud operan en varios estados y a menudo ofrecen una mezcla de planes individuales, ESI, Medicare Advantage y otros, cada uno con sus propias normas y definición. Esto dificulta la evaluación de todo el sector y ha dado lugar a una industria multimillonaria en torno a los datos sanitarios, según Richardson.
Una solución podría ser «un informe de transparencia real que diga: si se introduce un nuevo requisito de Medicare, ¿cómo se demuestra que el efecto fue aislado dentro de ese libro de negocios de Medicare y no … un efecto dominó fue a los otros libros de negocios», dijo.
Las aseguradoras se apresuran a señalar que sus normas, a veces confusas, pretenden reducir costes impidiendo el despilfarro o el uso fraudulento del sistema sanitario. Mucha gente se muestra escéptica al respecto.
Según Witty, las aseguradoras podrían ayudar educando a sus clientes sobre el funcionamiento de los seguros y las razones que hay detrás de sus decisiones de cobertura.
«Junto con las empresas, los gobiernos y otros agentes que pagan por la atención médica, tenemos que mejorar la forma de explicar lo que cubren los seguros y cómo se toman las decisiones», afirmó. «Detrás de cada decisión hay un conjunto exhaustivo y continuamente actualizado de pruebas clínicas centradas en lograr los mejores resultados sanitarios y garantizar la seguridad del paciente».
Reconociendo la creciente urgencia de mejorar los seguros de salud, Richardson compara el sistema con una casa con varias capas de tejas en el tejado. En algún momento habrá que retirar las soluciones anteriores para que el sistema sobreviva.
«Tenemos una casa que es bastante sostenible, pero en lugar de quitar las tejas para reparar el tejado seguimos colocando tejas nuevas», afirma. «La propia casa se va a derrumbar bajo este mosaico de cosas que seguimos haciendo».
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