La naturaleza invasiva y costosa de las colonoscopias hace que determinar cómo maximizar su utilidad —particularmente cuando se trata de exámenes de seguimiento— sea un tema destacado de investigación. Es indiscutible que la prueba quirúrgica puede salvar vidas, pero el momento sigue siendo un objetivo en movimiento.
Hace tres años, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. redujo en cinco años la edad recomendada para la primera prueba de detección de cáncer colorrectal —de 50 a 45 años. Ahora, se está analizando la diferencia entre la primera y la segunda prueba.
Los datos a largo plazo utilizados en un estudio de JAMA Oncology publicado el 2 de mayo sugieren que, en determinadas circunstancias, puede ser el momento de retrasar la evaluación de seguimiento cinco años. Específicamente, el estudio indica que cualquier persona que no tenga antecedentes familiares de cáncer colorrectal y cuya primera colonoscopia esté libre de pólipos —crecimiento anormal de tejido que puede provocar cáncer— podría realizarse a su segunda prueba de detección en 15 años, en lugar de la actual de 10 años.
Se espera que más de 152 mil personas en Estados Unidos sean diagnosticadas con cáncer colorrectal este año y se estima que 53,010 morirán, según Colorrectal Cancer Alliance. Es la segunda causa de muerte por cáncer, pero una de las más prevenibles.
«Lo que sabemos sobre el cáncer de colon es que crece muy lentamente. La detección nunca es urgente, pero es muy importante porque podemos diagnosticarla muy temprano», dijo a The Epoch Times el Dr. Carl Bryce, médico de familia. «Cuanto antes se realice el tratamiento, mejores serán los resultados».
El razonamiento detrás de los exámenes de detección cada 10 años es que los pólipos tardan aproximadamente ese tiempo en transformarse en tumores. La prueba es invasiva, conlleva riesgos y es costosa —todas éstas son las razones por las que los investigadores continúan estudiando si el cronograma se puede ampliar. En el nuevo estudio, un análisis estadístico encontró que esperar 15 años entre pruebas de detección conllevaba riesgos mínimos.
Proceda con precaución
Sin embargo, eso no significa que todo el mundo deba esperar 15 años antes de una segunda prueba.
El hallazgo tiene algunos matices, por no decir que es completamente extraoficial —dos razones por las que el Dr. Cedrek McFadden, del comité asesor científico médico de la Alianza contra el Cáncer Colorrectal, tiene dudas sobre el estudio. La misión de la alianza es aumentar las tasas de detección, mejorar las tasas de supervivencia e invertir en investigaciones para acabar con el cáncer colorrectal.
Aunque un editorial adjunto de JAMA ofreció una perspectiva entusiasta sobre el cambio propuesto a 15 años entre exámenes de detección, la recomendación no ha sido adoptada por ninguna organización estadounidense que establezca pautas para los exámenes de detección del cáncer colorrectal, como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Colegio Americano de Gastroenterología o la Sociedad Estadounidense del Cáncer.
Además, el Dr. McFadden señaló que el estudio se realizó en Suecia —lo que significa que es posible que no sea válido en los Estados Unidos. También le preocupa que los medios malinterpreten las calificaciones estrechas o que los pacientes los pasen por alto y tomen decisiones basándose en «titulares» o contenido de las redes sociales, en lugar de conversaciones con sus médicos y directrices oficiales.
«Si parece que no estoy preparado para aceptar esta recomendación, es absolutamente cierto. No creo que este sea un estudio que pueda generalizarse a los pacientes que atiendo», dijo a The Epoch Times el Dr. McFadden, cirujano certificado especializado en el intestino grueso. «Si bien vale la pena investigarlo, no creo que esté listo para el horario de máxima audiencia».
Los antecedentes familiares importan
Los antecedentes familiares siguen siendo uno de los mayores factores de riesgo de cáncer colorrectal, por lo que cualquier persona que haya tenido un familiar afectado debería comenzar a hacerse pruebas de detección de la enfermedad antes de la recomendación, a los 45 años. Aquellos que tienen un familiar directo con cáncer colorrectal tienen entre dos y cuatro veces mayor riesgo de desarrollarlo ellos mismos.
La recomendación del estudio JAMA no solo consideró los antecedentes familiares, sino que confirmó que existe un riesgo menor para las personas sin un familiar directo afectado por el cáncer colorrectal.
El estudio examinó 29 años de datos de pacientes que se remontaban a 1990, analizando un grupo de 110 mil pacientes en una base de datos sueca que no tenían antecedentes familiares de cáncer colorrectal y tenían colonoscopias iniciales con resultados negativos —lo que significa que no tenían diagnósticos de pólipos, cáncer, o adenoma, tumores benignos.
Luego, cada uno de ellos fue comparado con 18 controles de la misma edad y del mismo sexo a quienes también se les realizaron colonoscopias con resultados negativos. Durante los primeros 10 años, el riesgo de cáncer colorrectal y de muerte por cáncer colorrectal fue menor en un 72 por ciento y un 55 por ciento respectivamente en el grupo sin antecedentes familiares y sin resultados negativos.
Las estadísticas de diez años fueron la base para determinar el riesgo a los 15 años y cada año después hasta los 20 años. Los investigadores descubrieron que se podrían pasar por alto 2.4 casos más de cáncer colorrectal por cada mil personas si se extendiera el intervalo de detección a 15 años. Esa tasa saltó a 4.5 casos más por cada mil en el año 16 y aumentó gradualmente a 11.9 casos adicionales por mil personas en el año 20.
Las muertes por cáncer colorrectal tuvieron una tendencia similar pero menos pronunciada. Las estadísticas mostraron posibles 1.4 muertes adicionales por cada mil personas al extender las colonoscopias de 10 años a 15 años. En el año 16, la tasa aumentó a dos muertes más por cada mil personas, y a los 20 años, la tasa era de 3.6 muertes adicionales por cada mil.
Los autores señalaron que «se podrían evitar casi mil colonoscopias por cada mil individuos. Por lo tanto, nuestra recomendación de un intervalo de detección de colonoscopia de 15 años evitaría muchos exámenes de colonoscopia invasivos con un costo mínimo».
Mayor riesgo
Aunque el cáncer colorrectal tiene una alta tasa de supervivencia cuando se descubre temprano, el Dr. Bryce señaló que no se sabe mucho sobre las personas que desarrollan cáncer colorrectal entre exámenes de detección.
«Últimamente hay un poco de controversia con respecto a los intervalos de detección y cuánto tiempo es el momento correcto porque ciertamente hay cánceres de intervalo que se desarrollan entre las pruebas», dijo. «Se necesitan muchos años para estudiar y todavía no lo saben realmente».
El Dr. Bryce, que forma parte de un pequeño porcentaje de médicos de familia que también realizan colonoscopias de detección, una vez tuvo un paciente más joven que vino para su primera prueba y terminó con un diagnóstico de cáncer ese mismo día. Alienta a sus pacientes a hacerse al menos una prueba de detección.
Más allá de eso, es una decisión complicada que combina factores acordados —como suspender las colonoscopias a los 75 años o cuando la esperanza de vida del paciente es inferior a 10 años— con un «momento más matizado que tiene sentido para el paciente», explicó el Dr. Bryce.
Bryce utiliza como modelo las pautas de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología publicadas en 2020 en la revista Gastroenterology. Incluye diagramas de flujo que tienen en cuenta la edad del paciente, el tamaño y la cantidad de pólipos, los antecedentes familiares y otras consideraciones para determinar las pruebas de seguimiento.
«Es una guía de múltiples especialidades que analizó todos los estudios y enfoques. En última instancia, lo que decidieron es un intervalo de consenso», dijo el Dr. Bryce. «Aún quedan algunas respuestas que debemos encontrar. ¿Mejora la mortalidad? ¿Salva vidas? Creemos que sí, pero la investigación aún está en curso».
Más conversaciones
Esas directrices reconocen una gran cantidad de complicaciones —incluidas lagunas en la investigación y la evolución del conocimiento que muestra que alargar el tiempo entre exámenes de detección es cada vez más común, particularmente para pacientes con solo uno o dos pólipos pequeños. Señalan que puede resultar emocionalmente difícil para médicos y pacientes retrasar las citas, en particular las realizadas antes de que cambiaran las directrices. Tienen la opción de discutirlo y decidir qué fecha es mejor.
«La evidencia que respalda las mejores prácticas para la colonoscopia de vigilancia se fortalece y ayuda a respaldar un seguimiento estrecho para algunos grupos, así como un seguimiento menos intenso para otros», afirman las directrices. «Se necesita más trabajo para comprender plenamente qué poblaciones de pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la vigilancia y cuáles son las intervenciones de vigilancia ideales que se deben aplicar para optimizar la prevención y la detección temprana [del cáncer colorrectal]».
Debido a la naturaleza confusa y cambiante de las pautas, el Dr. McFadden dijo que no sólo los médicos y los pacientes necesitan hablar más entre sí, sino que los pacientes también necesitan tener conversaciones con sus familiares.
Señaló que su población de pacientes a menudo desconoce sus antecedentes familiares.
«La naturaleza individualizada de los exámenes de colon es única. En muchos sentidos, puede ser tan único como su huella digital», dijo. «Parte de eso es conocer tu historia y la de tu familia. Tenemos que alentar a nuestras familias a hablar y contar historias sobre la salud de los demás miembros de la familia, de nuestra propia salud, para que todos podamos tomar mejores decisiones y tener más información cuando tomemos estas decisiones».
Más allá de las colonoscopias
Existen otras herramientas además de las colonoscopias para detectar el cáncer colorrectal, incluidos los estudios de heces. Si bien las colonoscopias son comunes en los Estados Unidos, otros países tienden a recurrir más a las heces e incluso a los análisis de sangre para detectar el cáncer colorrectal.
Esas pruebas identifican proteínas de hemoglobina, biomarcadores de ADN y sangre. También existen colonoscopias virtuales que utilizan tomografías computarizadas para determinar si hay pólipos o anomalías en el colon.
Esas pruebas deben considerarse a la luz de lo invasivas que resultan las colonoscopias, según una revisión de 2022 en Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, así como del hecho que sólo el 67 por ciento de los pacientes estadounidenses están «al día» con las colonoscopias.
«Existe una necesidad insatisfecha de realizar pruebas de detección [de cáncer colorrectal] con múltiples modalidades que puedan mejorar las tasas actuales de detección [de cáncer colorrectal]. Las tecnologías más nuevas podrían ser estrategias eficientes en cuanto a recursos cuando se utilicen para seleccionar pacientes para la colonoscopia», afirma el artículo.
Controlando lo que puedes
El Dr. McFadden dijo que los médicos y los pacientes deberían esperar cambios, pero ser conscientes de cómo obtienen información y toman decisiones. Su visión es que en cinco o diez años podrían haber pruebas de microbioma que puedan detectar el cáncer colorrectal. El microbioma intestinal, medido a través de muestras de heces, que incluye todas las bacterias, virus y hongos que se cree que viven en el colon.
Un artículo de febrero de 2023 en Neoplasia dijo que las personas con cáncer colorrectal tienen una pérdida de diversidad microbiana y que «ya se pueden observar cambios en el microbioma en etapas muy tempranas» del cáncer colorrectal. Pero sigue siendo una hipótesis que la prueba de microbioma podría ser un biomarcador.
El microbioma está asociado con la dieta, razón por la cual el Dr. McFadden analiza los hábitos alimentarios con sus pacientes. El cáncer colorrectal se está volviendo más común a edades más jóvenes y afecta a los estadounidenses de raza negra en mayor medida.
Más allá de los antecedentes familiares, los factores de riesgo del cáncer colorrectal incluyen:
• Enfermedad inflamatoria intestinal —tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa.
• Dieta —alimentos ultraprocesados, exceso de carne procesada, alcohol y bajo contenido de fibra.
• Fumar
• Exposición a la radiación
• Edad
«Lo que ponemos en nuestro cuerpo es definitivamente una de esas cosas que podemos controlar y estas son las conversaciones que tengo con mis pacientes», dijo el Dr. McFadden. «Limitar realmente las opciones de alimentos que no nos ayudan y convertirlas más en la excepción que en la regla para nuestro consumo, y mantener un peso saludable para nuestro cuerpo puede ser útil».
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